本文深入分析危重症患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）的剂量调整策略，聚焦剂量设定原则、动态调整驱动因素及其临床与药代动力学影响。通过整合临床试验数据、专家共识及生理学原理，为接受 CRRT 治疗的危重症患者提供适应其复杂动态需求的专业指导。

一、引言

CRRT 因能持续清除溶质并管理液体平衡，已成为血流动力学不稳定急性肾损伤（AKI）患者肾脏支持的主要方式。CRRT “剂量” 通常以归一化至患者体重的废液流速（mL/kg/h）表示，是反映溶质清除和容量管理的关键参数。然而，不断积累的临床证据表明，预设剂量必须根据患者代谢需求、液体负荷和治疗中断等个体变量持续调整。本报告探讨 CRRT 治疗剂量调整的理论依据和方法，强调基于临床试验证据和专家共识的动态个体化策略。

二、定义与基本概念

CRRT 剂量主要由总废液流速（超滤率与透析液或置换液流速之和）结合体重调整定义。此处 “预设剂量” 通常指预期废液流速（典型值 25-30 mL/kg/h），需计入管路停机、滤器凝血等预期效率损耗；“实际剂量” 则指实际达成的清除率（目标值通常 20-25 mL/kg/h）。CRRT 剂量的核心目标是实现充分溶质清除（包括尿素、电解质及中小分子物质），同时管理容量超负荷并减少代谢相关不良反应。此外，剂量调整还需考虑药物、营养素及非目标溶质的清除，以避免继发并发症。

三、CRRT 动态剂量调整的理论依据

现代 CRRT 管理的重要原则是：固定剂量无法适应危重症患者的动态临床状态。患者代谢需求、液体状态和溶质生成率可能快速变化，需持续重新评估 CRRT 预设剂量。例如，高分解代谢状态或严重代谢性酸中毒时，可能需临时提高废液流速以充分清除过量溶质并维持酸碱平衡；反之，临床稳定或残余肾功能恢复后，持续高强度 CRRT 可能导致必需溶质和电解质过度清除，引发低磷血症或低钾血症等并发症。这种动态调整策略符合精准医疗原则，即治疗需持续适配患者个体临床和生理特征。

四、CRRT 剂量量化指标与方法

CRRT 剂量的传统指标是归一化至体重的废液流速（mL/kg/h），但以下因素增加了计算复杂性：

前稀释效应：置换液在滤器前输注时，进入滤器的血液溶质浓度被稀释，导致有效清除率下降。临床需将预设剂量提高约 10%-15% 以确保达到目标实际剂量。

治疗中断与管路停机：滤器凝血、机器报警或患者操作导致的治疗中断会减少有效治疗时间，因此处方需包含预期停机补偿增量。

血流速与滤过分数：最佳血流速（通常至少 150-200 mL/min）是维持高效溶质清除和减少滤器内浓度极化的关键。滤过分数（超滤率与血浆水流量之比）应维持在 20%-25% 以下，避免血液浓缩和滤器提前凝血。这些关键因素表明，剂量调整必须同时响应机器参数和患者生理状态。

五、CRRT 剂量的临床试验证据与指南

ATN 和 RENAL 等大型随机对照试验为标准 CRRT 剂量提供了关键证据。这些试验比较了高剂量（达 35-40 mL/kg/h）与标准剂量（20-25 mL/kg/h），一致显示增加剂量强度无生存获益，但强调低于 20 mL/kg/h 可能导致溶质清除不足。因此，当前临床指南（如 KDIGO）推荐目标实际废液剂量为 20-25 mL/kg/h，预设剂量调整为 25-30 mL/kg/h 以计入效率损耗。

六、特定临床场景的调整策略

CRRT 治疗剂量调整应根据以下临床场景个体化实施：

（一）高分解代谢状态与代谢紊乱

脓毒症休克、严重创伤或横纹肌溶解等高分解代谢患者，过量溶质生成可能需要临时提高废液流速，以减轻代谢负荷并维持酸碱平衡。但临床需警惕电解质紊乱风险，避免过度校正和必需溶质意外清除。

（二）液体超负荷与血流动力学不稳定

液体超负荷时，积极容量清除是预防器官功能障碍的关键。CRRT 虽可实现渐进式持续液体清除，但净超滤（UF）速率需谨慎平衡以避免血流动力学受损。建议净 UF 速率不超过 1.5-2.0 mL/kg/h，并频繁重新评估以确保达成目标液体平衡且不诱发低血压。

（三）滤器效率下降与管路相关问题

滤器凝血或膜污染等因素会显著影响实际剂量。定期监测管路压力和尿素氮清除率（常用 FUN/BUN 表示）可评估滤器性能，该比值下降提示清除效率降低，需更换滤器或调整预设剂量以补偿效率损失。

（四）前稀释与后稀释方案差异

液体置换模式影响溶质清除动力学。前稀释技术因稀释进入滤器的血液，较后稀释（置换液在滤过后输注）的有效溶质清除率更低。为校正前稀释的稀释效应，临床可提高预设废液流速，以达到与后稀释方案相同的溶质清除目标。

（五）对药物与营养管理的影响

CRRT 不仅影响溶质清除，还会改变同期给药的药物清除率。CRRT 期间药代动力学变化要求谨慎调整药物剂量（尤其是治疗窗窄的抗生素），并强调治疗药物监测（TDM）的重要性。此外，高 CRRT 剂量可能增加营养素和电解质丢失，因此剂量调整需与药物和营养补充方案同步修改，避免毒性或缺乏。

七、CRRT 剂量调整的药代动力学考量

CRRT 期间溶质清除不仅受预设废液流速影响，还取决于患者个体药代动力学因素，关键决定因素包括：

溶质与药物的分子量、蛋白结合率和分布容积：低分子量、低蛋白结合率、小分布容积的药物更易被 CRRT 清除，高蛋白结合药物影响较小。这种差异清除要求 CRRT 期间个体化调整药物剂量，确保疗效并避免毒性。

动态液体转移与容量状态：患者液体状态的快速变化影响分布容积，进而影响溶质浓度。这些波动需纳入 CRRT 剂量决策，要求频繁重新评估预设和实际剂量。

对流与扩散清除的相互作用：连续性静 - 静脉血液滤过（CVVH）依赖对流，连续性静 - 静脉血液透析（CVVHD）依赖扩散，不同机制对中小分子溶质清除的影响各异，需针对性调整剂量。

八、监测与质量改进措施

有效的 CRRT 剂量调整需要持续监测与反馈的整合流程。质量改进计划显示，遵循目标剂量范围（实际废液剂量 20-25 mL/kg/h，预设剂量 25-30 mL/kg/h）与改善临床预后相关，包括降低死亡率和减少电解质紊乱并发症。临床推荐使用以下指标：

实际 / 预设剂量比：目标比值≥0.8 视为可接受，表明大部分预设剂量有效达成。

治疗时间与停机时间：监测 CRRT 实际运行时间与计划治疗时间的比值，识别需校正的效率损耗（如频繁报警或操作中断）。

滤器性能指标：FUN/BUN 等工具实时反映滤器效率，提示临床更换滤器或调整剂量参数。

九、剂量不当的安全性与不良反应

CRRT 剂量不足可能导致溶质清除不充分和代谢紊乱加重，过量则带来独特风险。高强度 CRRT 可能引发低磷血症、电解质耗竭（如低钾血症）、营养丢失增加，及潜在药物剂量策略干扰，这些不良反应可能加剧患者并发症，延长肾脏替代治疗或 ICU 住院时间。因此，调整策略强调平衡方法，靶向推荐剂量范围并基于持续临床监测渐进调整。

十、多学科管理整合

CRRT 剂量调整的复杂性要求肾科医生、重症医生、护士、药师及其他相关医护人员密切协作。对 CRRT 剂量原理（包括前稀释影响、患者液体状态、管路完整性）的共同理解，有助于确保治疗的协调性。这种协作不仅对优化溶质清除至关重要，也为根据 CRRT 实施中的动态变化调整药物剂量和营养支持提供了保障。

十一、CRRT 剂量调整的实践建议

基于当前证据和专家共识，针对危重症患者 CRRT 治疗剂量调整提出以下建议：

初始剂量设定：预设废液流速约 25-30 mL/kg/h，以可靠达成 20-25 mL/kg/h 的实际剂量，补偿预期中断和稀释效应。

持续参数监测：监测管路压力、停机时间及 FUN/BUN 等滤器性能指标，识别实际剂量不足并及时调整处方。

高代谢状态调整：高分解代谢或严重代谢紊乱时，考虑临时提高废液流速以优化溶质清除，频繁重新评估避免剂量过度。

前稀释效应校正：根据血浆流量与滤器前置换液流量之比，通过稀释因子数学上调预设剂量。

个体化因素再评估：定期重新评估患者液体超负荷、残余肾功能及代谢需求变化，使用更新的体重和液体平衡数据优化剂量计算。

模式匹配需求：选择与特定溶质清除需求匹配的 CRRT 模式（CVVH、CVVHD 或 CVVHDF），平衡对流与扩散清除机制。

药物调整协作：与药学部门协作调整药物治疗，尤其治疗窗窄的药物，避免 CRRT 清除导致的剂量不足或毒性。

十二、未来方向与研究需求

尽管已有大量研究和临床经验，CRRT 剂量调整仍存在若干未知领域，未来研究应聚焦：

超越废液流速的精准质量指标：开发结合直接溶质清除测量的剂量评估工具。

实时监测与闭环调整算法：整合患者个体变量与机器参数的实时监测工具和自动剂量调整算法。

动态剂量的长期预后影响：评估随时间变化的剂量调整对肾脏恢复、生存及 ICU 住院时间的影响。

优化药代动力学模型：完善危重症患者 CRRT 期间的药代动力学模型，更好预测药物行为并指导 TDM。

十三、结论

危重症患者 CRRT 治疗剂量调整是基于机器相关因素和患者个体临床参数持续再评估的复杂动态过程，核心目标是实现有效溶质清除和液体平衡，同时最小化剂量不足或过量的并发症风险。随机对照试验和临床指南支持目标实际废液剂量 20-25 mL/kg/h，预设剂量略高（25-30 mL/kg/h）以计入不可避免的效率损耗。临床需将前稀释效应、治疗停机、液体超负荷和药代动力学变量纳入剂量策略，多学科协作和持续质量改进是优化 CRRT 实施及最终改善患者预后的关键。实时监测和剂量算法的持续发展，有望进一步提升 CRRT 剂量调整的精准度，确保治疗与危重症患者的动态临床需求持续匹配。

总之，CRRT 治疗剂量调整是一项多维度任务，需根据患者当前代谢状态、液体负荷和治疗中断情况个体化实施，同时考虑技术固有局限和体外循环内的液体动力学。这种基于精准医疗的剂量策略不仅优化溶质清除，也为危重症患者同期治疗的安全有效实施提供指导，从而改善这一脆弱人群的整体预后。

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