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前言：今天来分享一个比较特殊的病例，早在2017年时就查出肺结节，但当时没有报，到了2018年时影像科报了，然后随访到2019年时当地医院胸外科就考虑恶性，建议手术；结果结友网上咨询了上海中山医院与肺科医院两位全国泰斗级的大咖，一认为原位癌可随访，一认为微浸润性腺癌建议手术。结友选择随访，一晃又七年过去了，结节略有进展，但咨询不同专家后仍意见不一致，到底开还是不开？

病史信息：

基本信息： 

女性，47岁。

疾病描述：

2017年12月因发烧、咳嗽，在本市第六医院拍的普通CT，该磨玻璃结节已存在，但报告单并未描述。2018年8月因室上性心动过速在本市第一医院做心脏射频消融术拍的普通CT，显示左肺上叶磨玻璃结节4mm。之后开始半年左右复查，2019年7月10日簿层CT显示6mm，胸外科医生说多数恶性还需进一步做靶扫描，7月13日靶扫描显示6mm。同年同月问上海胸科医院胸外科医生说不需要手术，半年一次随访。最近两年开始6-12月随访。2024.4.某大学附属人民医院做的靶重建，有少许胸膜牵拉。2025.1、2025.9、2026.5本市第二医院做的高分辨率CT，报告显示混合性磨玻璃结节8毫米。2025.1那次门诊影像专家解读：不是混合性磨玻璃结节，可能是磨玻璃结节紧挨着一个钙化结节。2026.5同一位二院影像专家跟去年的说法不一样了。2026.7单位体检在某大学附属人民医院拍CT报告居然写4A类。

回复结友时的影像：

2024年4月时混合密度结节，有血管进入但无显著异常增粗，实性部分密度过高，磨玻璃部分密度较淡且偏模糊。

2026年7月时病灶仍混合密度，血管与24年时相仿，实性部分密度较高，磨玻璃成分似乎更模糊了，整体瘤肺边界欠清。

我的意见：

左肺上叶这个病灶实性部分密度过高，而且有点状的钙化；磨玻璃部分密度过淡，而且模糊。对比说不上显著进展，考虑是慢性炎伴纤维增生或者肉芽肿性炎伴纤维增生。建议常规年度体检复查。意见供参考！

后续交流：

2019年时当地医生建议手术，结友咨询了上海两位泰斗级教授，对于是否手术并不一致，结友选择随访。

 

2025年9月时的问诊也是不一致的，有认为考虑微浸润性腺癌或早期浸润性腺癌，建议手术；也有认为考虑良性可能性大，甚至认为2年复查就可以。

今年这次咨询我，我给出上面的建议后，结友说放心了一些。主要是今年体检示4类了，所以又比较担心进展了，所以来问诊。

我告诉结友右侧也有钙化，所以倾向左侧的也炎性可能性大些。但结友说2004年患结核性胸膜炎，左侧的是2018年第一次报的。

影像再回顾并分析：

先看最明显层面的影像：

2018年8月时左上主病灶是淡磨玻璃密度，稍不均质，轮廓较清，瘤肺边界稍显糊。

右下有部分偏钙化密度的结节，边缘光滑。

右中叶有点状钙化灶。

2023年7月时的影像主病灶混合密度，但实性部分密度过高，磨玻璃部分密度过淡且偏模糊，血管进入无异常增粗。

右下与右中叶的是钙化的结节。

2024年4月时左侧主病灶与2023年没明显变化。

右侧病灶也没有变化，钙化了的。

2026年7月右侧两处病灶均一样的，钙化结节。

再来看2026年7月主病灶连续层面的影像：

病灶出现，密度淡且瘤肺边界显模糊。

有偏实性成分出现。但也是模糊的，不是纠集感强的肿瘤实性成分的样子。

血管进入无增粗，边缘毛糙但不是锐利毛刺征的样子，实性成分密度过高而磨玻璃成分密度过淡且糊。

实性成分似多中心，磨玻璃成分很模糊。

瘤肺边界欠清，有浅分叶征，但轮廓也不太清楚。

边缘区很淡且糊。

上图是历次CT针对主病灶的描述以及医生意见的情况一览。

我的意见再考虑：

左上这处病灶从历次影像以及报告来讲，从2018年4毫米到现在的8毫米左右，确实是有增大的，也有不同的意见，有考虑良性，有考虑微浸润性腺癌，也有考虑原位癌，甚至浸润性腺癌的。钙化似乎不是太明显，我初次回复意见中说有钙化好像不太确切。但总体上我仍考虑良性可能性大，基于：1、病灶整体轮廓与瘤肺边界偏模糊；2、实性成分密度过高而磨玻璃成分密度过淡且糊；3、血管进入长时间就存在，但一直没有异常增粗；4、右侧钙化结节的存在。如果左侧主病灶确实是慢性炎伴肉芽肿形成与纤维化，而仍未到钙化的程度，其发展过程也是符合的。从急性炎症到钙化整体过程大概是如下：炎性渗出（斑片模糊影）→细胞成分转变（絮状慢性灶）→胶原瘢痕（纤维条索）→巨噬细胞包裹病灶（肉芽肿实性结节）→钙盐沉积（钙化高密度结节）。由于钙化不确切，所以必为良性的说法我也有所动摇，但换个角度看问题：从影像仍不典型，随访长达9年，用良性更能解释的情况下，至少风险仍是低的，是能再随访的。所以年度随访的建议不变，但适当改变一下原来认为必良性的态度。

感悟：

肺结节的诊断，不管患者还是医生总无比纠结于病理是什么，希望从影像直接判定病理，然后给出是否手术的建议。如果考虑微浸润性腺癌了就建议手术；如果考虑仍原位癌阶段就建议随访或外周时楔切的可手术；如果考虑浸润性腺癌了就更建议手术了。但其实一是影像无法直接定病理；二是有随访过的病灶，其发展速度与风险增加的程度才是比病理更能直观反应是否该干预的指标。就算切了是浸润性腺癌，如果随访长达几年也不进展，能认为它危险性大吗？所以呀，对于此例，或者类似的病例，“淡化病理类型（的猜测），基于影像对比有无时展并风险是否确实增加”从而决定手术与否才是更为人文的思路，而且也是更符合肿瘤生物学行为的决策。是不是退一步海阔天空？

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