深度解析医学证据，lxfs.net为你支撑决策

前言：肺结节切不切，不同医生的区别会很大，怎么切的方案也会不同。我经常在病例分析当中说，其实对于肺小结节，只要常规开展微创手术的医院，手术本身的治疗效果都一样，但不同医生对于手术时机的把握、手术方案的选择、切多切少以及所花的费用会有较大差异。前几天还听到有个视频说两肺五处结节，医生通过肺段切除加联合亚段切除将两侧的五个病灶者解决了，得以临床治愈，病理均为原位癌或微浸润性腺癌。听着似乎非常好，但深入思考一下，我觉得似乎并不妥：1、机体能长五处，还两侧肺，切了5处，它不再长第6处或第7处了吗？致病因素不明，导致长结节的因素仍在，极可能仍会再长；2、都是原位癌或微浸润性腺癌是否都到了必得手术的程度？3、没有展示病灶位置，是否都必得切肺段，还是其实有的病灶在边上，楔切也非常方便？4、没有说明是否机器人辅助，若是，花费多不多，普通腔镜效果不一样吗？所以呀，效果都一样，时机与术式选择更重要。今天分享的这个病例发现才三个月，我却也建议她切了，虽然病理仍也是微浸润性腺癌，但事后我仍觉得该切。

病史信息：

患者，女性，54岁。

主诉：检查发现肺部阴影3月余。

现病史：患者3月余前至当地医院检查行胸部CT提示右肺结节。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。未进一步诊治，定期复查。今患者前往我院吴山院区复查胸部CT提示右肺上叶结节，倾向于AIS或MIA，请结合肺结节门诊意见。两肺小结节，LUNG-RADS 2，部分倾向于腺体前驱病变，请结合肺结节门诊意见。右肺中叶少许炎性纤维灶。两侧胸腔微量积液。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

非薄层平扫上见磨玻璃结节，密度不是很淡，却也说不上实性成分，有小血管走向病灶。

薄层上感觉不太舒服点，因为密度似乎不太纯，且边上的血管有血管弯形成。

靶重建后见虽仍是磨玻璃密度，但不纯，灶内有偏高密度成分，边缘也显得毛糙。

微细毛刺征以及小血管进入。

灶内血管穿行，整体轮廓清楚，瘤肺边界清。

有点偏混合密度了，小血管也是走向结节的。

血管走行改变，向着结节去。有血管迂曲与边缘略毛糙。

血管进入，边缘毛糙，轮廓清楚。

临床考虑：

此灶虽然发现才三个月，但在靶重建的影像上显示了出密度不均质，少许偏实性成分，多支小血管走向结节以及血管弯征，灶内显杂乱密度，边缘细毛刺征以及整体轮廓清楚，瘤肺边界清，是典型的早期肺癌的影像表现。加上位置靠边上仍能楔形切除，这种结节随访与楔形切除的利弊权衡还是切了更为安全稳妥些。所以我建议其单孔微创切除。

最后结果：

结友听丛建议，入住杭州市第一人民医院胸外科，由叶建明团队为其进行了手术，顺利且恢复非常好。

切面灰白，质较硬，肉眼看也是像恶性的。

病理示：微浸润性腺癌，长径约0.7厘米。

感悟：

放在2021年之前，微浸润性腺癌那肯定是要手术的，原位癌则由于不可能转移扩散，是否手术存在争议，可问题是仅凭影像无法确诊。2021年病理新分类之后，原位腺癌不是肺腺癌了，变成了腺体前驱病变，所以理论上说，原位癌就不必手术了，当然同样基于无法仅凭影像确诊的关系，临床当中有风险的、随访进展的、位置好能简单楔形切除的仍会有大量的原位癌被切除，且由于可能会进展为微浸润性腺癌或浸润性腺癌，切了仍是根治的方法，只是时机选择事后看可能偏早了而已。然后到了微浸润性腺癌身上，现在又开始纠结了，因为指南说MIA完全切除五年生存率100%，那还有必要考虑微浸润性腺癌就得马上切除吗？还是能观察到考虑浸润性癌了再干预？原来纠结于原位癌的那套现在又纠结在微浸润性腺癌上来了。我们切除的其实也许多都是微浸润性腺癌以及部分是原位癌的，但我们不能事后来判定是不是开早了，而是术前依影像表现来判定风险如何？以及若随访还能多久相对安全和会不会影响预后，以及若手术带来的创伤大小大。我经常与患者讲：如果磨玻璃结节密度仍淡也纯，随访很可能能以五年、十年来讲的，那么延迟创伤，推迟手术就有较大的价值；而若因密度不太纯，有血管进入并增粗，边缘也毛糙，风险在增加，若随访也很可能半年、一年或两年内仍极可能危险性增加的，那么随访的意义就小些，因为推迟手术时间只增加了风险，尤其是随访短期就有所变化进展的更是如此。所以我们也一直强调“淡化术后病理类型，而以风险高低来判定手术时机”。这应该也是个性化与个体化决策的具体体现吧。

阅读全文

小提示：本篇资讯仅在梅斯医学APP中开放阅读，请扫描二维码直接下载APP