深度解析医学证据，lxfs.net为你支撑决策

前言：今天分享的这个现例常规有探讨的价值，包含了多原发肺癌的手术方式、术后辅助治疗对次病灶的作用、次病灶进展后治疗方案的选择等许诸多值得思考的临床问题与困惑。甚至回顾之前的肺叶切除是否必要，再来一次决策，会否有不同选择？

病史信息：

基本信息： 

男性， 66岁。

疾病描述：

患者于2024年4月11日某大学附属第一医院胸外科单孔胸腔镜下左下肺癌根治术，术中病理提醒左下肺腺癌。术后病理：腺癌（乳头+微乳头+腺泡型），胸膜见癌累及，肿块切缘未见癌残留，支气管切端未见癌累及。支气管旁淋巴结见癌转移（1/1），5-6组淋巴结见癌转移（1/1），7组淋巴结见癌转移（1/1），9组淋巴结未见癌转移（0/2），10组淋巴结见癌转移（1/1），11组淋巴结未见癌转移（0/2）。分期：T2N2M0，ⅢA？ 2024年5月6日分子病理，突变：EGFR 19 del；TP53。 2024年5月17日至2024年8月1日上海某医院行术后辅助AC方案治疗4周期：培美曲塞900 mg d1 Q3W静滴+卡铂550 mg d1静滴；2024年9月15日开始口服奥西替尼 80 mg/day治疗，并每个月在上海该医院复查。 2026年7月1日复查，医生病历描述：（1）未见复发倾向，建议继续口服奥西替尼维持治疗； （2）右肺下叶见一混合型磨玻璃结节，较2024年增大，建议完善PET-CT后局部消融治疗。 作为《叶建明说结节》微信公众号的忠实粉丝，对于叶建明主任的结节分析水平和治疗理念深感赞同。现已上传复查CT并提供此前CT供阅片对比，希望叶主任能帮忙分析病情，给出治疗建议。谢谢！

影像展示与分析：

我们先来看病灶最明显层面的情况：

2024年3月时左下叶背段实性结节，表面较为光滑，紧贴叶间裂且伴有叶间胸膜牵拉。从影像上看也是考虑恶性的，且因实性密度，该是浸润性癌了的。

2024年3月时右下背段其实也有病灶，是磨玻璃密度的，瘤肺界限稍显不清，整体轮廓相对还是清楚的，紧贴叶间裂且似有点跨叶间的样子。

2025年9月时右侧病灶明显有增大进展，且显示明显影响到上叶去了。

2026年7月时是非常典型的囊腔型肺癌的表面，混合密度，紧贴叶间裂，表面不平，牵拉胸膜。

冠状位显著支气管截断以及明显密度偏实性的成分。

矢状位显示囊腔内壁不平不光滑，灶内有实性成分，表面毛糙分叶。

PET-CT提示右下背段磨玻璃结节FDG代谢增高，考虑恶性可能性大。

再来看右下病灶不同层面的细节信息：

病灶明显的不均质，实性成分明显，表面分叶明显，紧贴叶间裂。

杂乱密度，分叶，瘤肺边界清楚，灶内低密度囊腔不规则。

有血管进入以及边缘毛糙，混合密度，叶间胸膜有所牵拉。

囊腔内壁不光滑，灶内密度杂乱不均，整体轮廓与边界清楚。

斜裂牵拉向病灶侧，实性成分很明显。

部分似跨叶到上叶去，密度杂乱。

边缘区密度较淡，也有牵拉力。

我的意见：

我想我们要这样来考虑：1、右下病灶是不是转移性的：由于左下病灶是实性的，右下的是囊腔型混合密度的，影像学表现明显不同，考虑是多原发肺癌；2、针对左侧肿瘤的术后化疗与辅助靶向治疗是否会同样对右侧病灶起作用：从2024年3月术前右侧病灶就有，而且随访逐渐增大进展来看，即使在治疗过程中也没有能够阻止其发展，所以右侧病灶对化疗可能不敏感，对靶向治疗也是不敏感的，说明此灶或许并非EGFR突变的；3、再随访的危险是什么：右下病灶紧贴斜裂，而且靠胸膜侧是有偏实性成分的，在治疗随访过程中不断进展，虽慢但确实是进展的，不管大小还是密度，如果侵透胸膜是要导致种植转移以及胸水出现的，会直接进入右侧肺癌的晚期的！所以不能拖，其实更早的时候就应该对其进行干预了，要解除右侧病灶本身的风险；4、如何干预：全身性的治疗你已经在用，化疗与靶向治疗均证明没有对右侧病灶起显著作用。局部治疗手段一是手术，二是消融，三是立体定向放疗。消融与立体定向放疗病灶仍在里面，而且这个位置，消融估计也不容易成功或效果不佳，立体定向放疗在吃不消手术或坚决拒绝手术的前提下是可以考虑的。但如果能够背段切除甚至局部楔形切除，创伤不大，恢复也较快，病灶又完整去除了，效果肯定优于其他两种局部治疗的手段。所以要考虑再手术；5、再次手术能不能改善机体整体的预后：因为毕竟左侧的并不是早期，恶性程度高，并有多枚淋巴结转移，但至少目前并无复发转移的证据。而右侧的病灶不处理也是可能导致不良后果的，那以较小的代价（段切或楔切）来换取可能会更好的预后（解除右侧病灶导致的危险，以及假定左侧治疗效果仍不错，有较长的生存期），那是划算的。所以我的总体建议：尽早考虑右侧病灶的微创切除，争取楔形切除，若无法楔切，也可背段切除。意见供参考！

感悟：

今天这个病例给了我们许多思考：1、2024年3月份时医生有没有注意到右侧的病灶？我们容易注意到实性的明显的病灶，而对模糊的，较小的，位置相对隐秘的容易忽视。其实如果当时也注意并重视到右侧病灶，是不是针对左侧病灶的会有不同的决策？2、多原发肺癌主病灶病理确诊并取得准确分期后针对主病灶的治疗会对次病灶起作用吗？在临床中有许多医生也是针对多原发肺癌切除主病灶后若基因检测有靶向药时，会动员患者服用靶向药来控制次病灶，甚至在磨玻璃肺癌中，主病灶只是1A期时也这样。但从此例来看，针对左侧主病灶的靶向治疗与化疗，应该对右侧病灶都没有任何作用，因为在治疗期间仍持续进展；3、主病灶分期不佳时针对另侧的次病灶要不要干预处理的问题：许多时候，影响预后的分期偏晚的主病灶所决定，所以若次病灶是临床分期早的多原发癌，并非定要积极处理，它们再增大进展也不至于影响预后。但今天这例不同，因为次病灶不单是混合密度，而且随访进展非常明显，而且位置特殊，位于下叶背段邻近上叶的地方，并直接侵犯影响上叶，是有胸膜种植转移的可能性的！加上它对化疗不敏感，对靶向药不敏感，如果不切除，后面出缺乏针对它的全身性治疗手段；4、右侧病灶的处理消融、手术与立体定向放疗的选择问题：由于左侧切了肺叶，右侧再手术许多人就会觉得不能再切了，更不要说再切肺叶。但基于病灶的位置，楔形切除或背段扩大切除（包含受累上叶部分）是否可行呢？显然大概率仍是吃得消的，而不是说必不能开第二刀。消融一是范围太大，二次位置靠脊柱与肺门太近，三是有囊腔。大概率不是合适的病例。当然立体定向放疗个人觉得可以选择。但在权衡三种不同方法之后，更为完全彻底去除病灶且肺功能仍能耐受情况下，当然手术是要首选的；5、回顾此例，当时左下叶是否不需要切肺叶，只需楔形切除或左下叶背段切除再加纵隔与肺门淋巴结采样，同样能取得准确分期（纵隔淋巴结有转移时，肺内淋巴结有无不影响分期）。那么此次针对右侧的手术选择是否就能更从容？这也是在多原发肺癌越来越常见的情况下，我反复宣扬与推崇真伪早期理论以及缩小手术范围的重要原因之一。深耕临床一线，对遇到的不平凡的病例深刻剖析复盘，深入思考和进行反思推理，找出诊疗过程是否合理，有没有改进之处，我想这是临床诊疗水平提高的重要一环！

阅读全文

小提示：本篇资讯仅在梅斯医学APP中开放阅读，请扫描二维码直接下载APP