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弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种临床和遗传学上均具有异质性的疾病，分子分型方面，通过基因表达谱可鉴定出三种不同的疾病亚型，而肿瘤的突变分析则鉴定出至少六种独立的亚型。尽管每种分型方法都能预测患者对免疫化疗和靶向治疗的反应，但分子分型并未得到普遍开展或统一实施。

《Annual Review of Cancer Biology-Series》近日的一篇综述中，作者重点关注由基因组学、转录组学和单细胞测序揭示的、通过LymphGen算法定义的遗传亚型的生物学特性。本文强调了在理解这些亚型主要驱动因素方面的最新进展，并讨论了不同的突变如何促进对精准医学药物敏感的共同癌症特征。

引言

恶性肿瘤分子分型的出现预示着基于靶向癌症亚型致癌机制的精准癌症治疗时代的到来。我们刚刚进入这个预期中的时代，这得益于弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）在诊断和治疗方面的进展。DLBCL 的早期基因表达谱分析研究揭示了3种细胞起源 (COO) 亚型——生发中心 B 细胞样 (GCB)、活化 B 细胞样 (ABC) 和未分类，它们反映 B 细胞分化状态、具有不同的遗传特征和对治疗的不同反应。

ABC 肿瘤依赖于“慢性活性 B 细胞受体信号”驱动促生存NF-κB活性，而 GCB 肿瘤依赖于张力性 B 细胞受体 (BCR) 信号转导代替激活 PI3 激酶 (PI3K)。功能基因组学显示，BTK抑制剂伊布替尼 (PCI-32765) 可靶向慢性活性 BCR 信号传导。3项临床试验检验了伊布替尼治疗 ABC 的疗效：(a) 伊布替尼单药治疗在复发性/难治性 (R/R)ABC DLBCL(38%) 中诱导频繁的客观缓解，但在 GCB中很少诱导客观缓解(5%)；(b) 伊布替尼单药治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤 (PCNSL)，一种常致死的ABC DLBCL，在大多数患者 (94%) 中诱导应答；和 (c) 伊布替尼联合 R-CHOP 化疗改善了 ABC 年轻患者（< 60岁）的生存期，但未改善 GCB 患者的生存期。尽管如此，对少数基因的遗传分析提示 ABC 亚型对伊布替尼的敏感性或多或少。

DLBCL的遗传学分型

本综述关注近期将DLBCL的COO亚型细分为由共存突变、DNA拷贝数改变和易位定义的遗传亚型的研究。目前已界定出七种遗传亚型，并根据其定义性病变命名：MCD（MYD88 ^L265P / CD79B 突变）、N1（NOTCH ^PEST 截短）、A53（TP53 失活/非整倍体）、BN2（BCL6 易位/ NOTCH ^PEST截短）、ST2（SGK1 / TET2 突变）和EZB（EZH2 突变/ BCL2 易位），后者根据是否存在MYC易位进一步细分为EZB-DH（EZB-双打击）和EZB-nonDH（图1）。这些DLBCL亚型的定义性病变也见于其他B细胞恶性肿瘤，可能反映了DLBCL的惰性前体或具有共同突变但表型分化的“近亲”（图1）。

图1.DLBCL的基因亚型，显示了基因表达与 DLBCL基因亚型的关系。显示了每种 LymphGen亚型的遗传标志、相关恶性肿瘤、肿瘤微环境组成和不同的基因表达模式。

最近，对DLBCL活检样本中超过50万个单细胞进行了多组学分析[单细胞RNA测序（scRNA-seq）、单细胞转座酶可及染色质测序（scATAC-seq）]，揭示了每种遗传亚型具有特征性的基因表达和染色质特征，以及独特的肿瘤微环境（TME）。从这些数据中，可以推断出每种亚型独特的生物学属性和调控逻辑，这意味着它们的遗传病变驱动了其表型。转录因子（TF）在亚型中的作用可以通过其作为激活子（+/+）或抑制子（-/ +）时，TF基因组靶标的协同增加或减少来推断，这些调控模块称为增强子驱动的调控子（eRegulons），揭示了DLBCL亚型特异性的基因调控网络。最后，这些数据突出了六个跨越遗传亚型边界的总体基因表达主题，定义了B细胞身份（Pan-B）、分化阶段（GC B细胞、记忆B细胞、浆细胞）、恶性细胞生长和代谢（细胞生长）以及增殖（细胞周期）。

本文目标是通过遗传亚型的棱镜来过滤DLBCL的最新研究发现，并展示这些亚型如何预测靶向治疗的成功或失败。对于每种亚型，作者将频繁的遗传特征描述为影响凋亡、BCR信号、细胞周期、细胞生长、基因表达、免疫相互作用或致癌信号转导的癌基因或抑癌基因。这一综合既突出了每种亚型的遗传和表型独特性，也揭示了许多跨亚型共享的致癌机制。由于篇幅限制，150多个特征的归类及参考文献包含在补充表1中。

MCD亚型

在使用伊布替尼单药治疗时，反应最显著的ABC肿瘤是那些同时具有MYD88^L265P 和CD79B突变的肿瘤，即现在公认的MCD遗传亚型。这一观察促使重新评估了R-CHOP ± 伊布替尼的Phoenix III期试验，其中对患者活检样本进行基于LymphGen的分析。接受伊布替尼联合R-CHOP治疗的年轻（<60岁）MCD DLBCL患者，其无事件生存率达到惊人的100%，而单用R-CHOP治疗的患者为48%。为什么MCD肿瘤对BTK抑制反应异常出色？可以说，MCD发病机制中的第一个遗传事件是免疫球蛋白 V_H-D_H-J_H重排形成一个自身反应性BCR，这发生在MCD的B细胞前体中，早于MCD定义性遗传畸变的获得（图2a）。例如，MCD肿瘤经常重排IgV_H4-34片段，形成结合糖蛋白上 N -乙酰乳糖胺的BCR（图2b）。自身反应性BCR在结合自身抗原时形成信号簇，触发下游NF-κB激活。值得注意的是，在MCD小鼠模型中转化的B细胞也具有自身反应性BCR。有趣的是，MCD中自身抗原诱导的BCR聚集是动态的，并且关键依赖于 N -连接糖基化，可能提供新的治疗机会。MCD中复发的CD79B突变增加了表面BCR表达，并减少了LYN的负调控。MCD中泛素连接酶KLHL14的失活减少了内质网相关降解（ERAD）途径对BCR亚基的降解，也增加了细胞表面的BCR。

图2.MCD DLBCL。(a)MCD病例（%Sub，蓝色）和非 MCD病例（灰色）的每个遗传特征的频率。每个遗传特征均注明突变和生物学类别。Log10 p值(Log10P)表示 MCD特征频率和所有其他样本之间的显著性。(b)检测到指示 Ig同种型（左）或共有 IgH V基因（右）的病例分数。VH4-34等位基因突出显示，表明自身反应性 BCR使用率。(c)与其他亚型相比，指定基因标记的相对表达量。(d)与其他亚型相比，恶性 B细胞亚克隆中基因表达主题的相对表达量。(e)靶基因（深蓝色）和相关染色质区域与 TF结合的 TF eRegulon AUC评分。tifs（浅蓝色）。(f)B细胞分化方案

MCD中的NF-κB激活是由一个多蛋白信号超级复合物(My-T-BCR)介导的，该复合物因MYD88^L265P、TLR9和BCR的关联而得名。My-T-BCR的形成将CBM（CARD11、MALT1、BCL10）接头复合物和IκB激酶（IKK）招募到内溶酶体，在那里NF-κB被激活。My-T-BCR在MCD DLBCL、PCNSL、淋巴浆细胞淋巴瘤和华氏巨球蛋白血症中均可检测到，这些疾病均携带MYD88^L265P，表明这种突变亚型可能成核了My-T-BCR的形成。同时刺激TLR9和IgM是一种独特强大的NF-κB和mTOR激活模式，可能提供足够的致癌信号来打破免疫耐受。事实上，具有同源MYD88和CD79B突变及转基因的工程小鼠模型已注意到一个对BTK抑制或TLR9缺失敏感的MYD88超复合物。

MCD对BTK抑制的敏感性被归因于慢性选择性自噬，这是一种通过持续靶向MYD88^L265P 进行自噬降解来调节My-T-BCR信号传导的机制（图2g）。这种ATGABC自噬途径涉及自噬膜形成和延伸所需的蛋白质，但不涉及LC3脂化所需的蛋白质。相反，多种泛素结合的选择性自噬受体将泛素化的MYD88^L265P招募到自噬体。ATGABC自噬途径在MCD中发挥抑癌功能，证据是靶向ATG13的局灶性缺失以及该途径其他成分在MCD中的显著下调。值得注意的是，BTK抑制通过该途径促进MYD88^L265P和其他My-T-BCR成分的自噬降解，可能有助于MCD对BTK抑制剂的异常敏感性。

MCD与其他遗传亚型的区别在于NF-κB、IRF4、OCT2和JAK/STAT信号特征的高表达，这源于该亚型的慢性活跃BCR和自分泌IL-10信号（图2c）。多个TF eRegulons在MCD中显著富集，包括驱动浆细胞分化的TF，如IRF4、PRDM1、TCF4和XBP1（图2e）。然而，MCD中终末浆细胞分化被PRDM1的遗传失活和SPIB的扩增（后者抑制PRDM1表达）所阻断。因此，MCD被冻结在一种类似于活化的GC中心细胞的状态，由于NF-κB激活，该细胞已被IRF4推向浆细胞分化方向（图2f）。

MCD具有高表达的MYC靶基因，与EZB-DH相当，这可能是由于频繁的BTG1突变稳定了MYC mRNA。因此，MCD恶性细胞表达细胞生长主题，这是由于MYC激活了蛋白质合成和代谢。MCD肿瘤也高度表达细胞周期主题，很可能是由于编码细胞周期负调控因子p16的CDKN2A缺失（图2d）。

MCD的TME特点为T细胞稀少和残留的CD8+ T细胞耗竭增加。类似地，MCD的TME显著富集具有血管生成和炎症特征的巨噬细胞。这反映了MCD中促进免疫逃逸的众多遗传病变，在超过75%的病例中存在（图2a,g）。一个或多个MHC-I类（MHC-I）等位基因的失活，并明显偏向于HLA-B，表明MCD特异性肽段的呈递可能引发免疫监视。MCD恶性细胞明显的免疫原性特性可能有利于它们在免疫豁免部位（如脑、眼和睾丸）的频繁结外定位，无论是在诊断时的原发部位，还是作为淋巴结MCD病例的继发部位。PCNSL强烈偏向于MCD亚型，这是其对伊布替尼异常敏感的基础。

N1亚型

N1是LymphGen亚型中最不常见的，约占ABC肿瘤的5%。N1患者接受R-CHOP治疗的结果较差，5年总生存率仅为27%。值得注意的是，Phoenix试验中年轻的N1患者接受伊布替尼联合R-CHOP治疗的生存率达到100%，而单用R-CHOP治疗仅为50%。对N1的遗传分析为这种出色的伊布替尼反应提供了线索。N1的定义是NOTCH1基因C端PEST结构域的截短突变，这种突变阻止了蛋白酶体降解并增强了配体依赖性信号传导，同时伴有靶向NOTCH1进行降解的泛素连接酶DTX1的失活突变。总体而言，在NOTCH1突变DLBCL中，有50个基因的突变频率高于NOTCH1野生型肿瘤（图3a）。

图3.N1 DLBCL。(a)NOTCH1突变病例（%Sub，绿色）和无 NOTCH1突变病例（灰色）的遗传特征频率可视化。每个遗传特征均注明了突变和生物学类别。Log10 p值(Log10P)表示 NOTCH1突变病例的特征频率与所有其他病例之间的显著性。(b)具有指示 Ig同种型（左）或检测到共有 IgH V基因（右）的 N1病例的分数。自身反应性 VH4-34等位基因突出显示。(c)与其他亚型相比，指定基因标记的相对表达量。(d)与其他亚型相比，恶性 B细胞亚克隆中基因表达主题的相对表达量。(e)靶基因（深绿色）和相关染色质区域与 TF结合 mot的 TF eRegulon AUC评分ifs（浅绿色）。(f)B细胞分化方案，突出显示与 N1发病机制相关的TF。(g)N1遗传特征的通路总结

尽管N1的BCR通常不利用自身反应性IgV_H片段（图3b），但N1频繁获得使BCR负调控因子（PTPN6, PRKCD, PTPRO, GRB2, LYN）失活的突变，从而释放BCR信号。N1中BCR表面表达通过靶向KLHL6的失活突变而得以促进，KLHL6编码的蛋白能泛素化CD79B并靶向BCR进行溶酶体降解。此外，N1获得激活BCR依赖性NF-κB信号传导（CD79A, PLCG2, PRKCB, CARD11, BCL10, IKBKB）的功能获得性突变，以及靶向负调控IKK的TNFAIP3（A20）和TNIP1的功能缺失性突变。尽管这些病变靶向BCR通路的下游成分，但它们可能起到放大来自BCR信号的作用。

N1在DLBCL亚型中独有的特点是频繁获得KRAS、NRAS和BRAF的功能获得性突变，合计影响超过15%的病例。鉴于BRAF抑制剂维莫非尼和多种新的RAS抑制剂正在临床开发中，这一点值得注意。

N1与其他遗传亚型的区别在于高表达记忆B细胞特征和低表达GC B细胞特征（图3c,d）。像记忆B细胞一样，N1高表达细胞静止特征以及促进静止的TF KLF2。这些发现可能部分解释了N1对化疗反应差的原因，因为化疗需要DNA复制才能最佳发挥作用。

N1可能的起源细胞是一种非典型记忆B细胞类型，这种细胞是自我更新的，而非终末分化的：N1和非典型记忆B细胞通常都表达IgM、CXCR3、CD11c、CD27和TF TBX21（T-Bet），且非典型记忆B细胞依赖后者。值得注意的是，N1频繁发生TBL1XR1突变，并且N1恶性细胞以抑制性的TBL1XR1 eRegulon为特征（图3e），表明该TF在该亚型中作为抑癌基因发挥作用。在小鼠中，Tbl1xr1功能缺失突变驱动记忆B细胞分化，显然是通过促进NCOR家族共抑制因子（Ncor1、Ncor2/SMRT、Bcor）与Bach2而非Bcl6的结合来实现的。值得注意的是，N1经常获得靶向这些共抑制因子的突变，这可能通过解除BCL6对其靶基因的抑制来促进记忆B细胞分化（图3a）。然而，N1也会突变与GC生物学相关的基因（ID3, KMT2D, TNFRSF14, P2RY8），表明该亚型起源于GC，但获得了额外的促进记忆B细胞分化的病变。

N1肿瘤的单细胞测序揭示其TME富含基质细胞和一种干扰素相关巨噬细胞亚群，其特征围为高表达干扰素和STAT1调控的基因。值得注意的是，N1恶性细胞也高表达STAT1激活子eRegulon，提示IFN-TAM产生的干扰素可能驱动STAT1，上调PD-L1并耗竭T细胞（图3g）。重要的是，N1 TME中丰富的基质细胞和巨噬细胞通过分别表达NOTCH配体JAG1和DLL1，为NOTCH1突变的恶性细胞形成了支持性微环境。

A53亚型

TP53改变与非整倍体（通过整个染色体或染色体臂的获得或丢失评估）的共存定义了A53亚型。A53似乎由TP53的双等位基因失活引起，因为它通常同时获得一个TP53突变和一个杂合性TP53缺失，或纯合性TP53缺失。重要的是，TP53突变并非A53亚型独有，不能作为其替代标志。因此，由于缺乏DNA拷贝数数据，无法评估Phoenix试验中A53 DLBCL的反应。根据COO分型，A53病例通常为ABC（50-75%），但也可能是GCB和无法分类型。遗传分析显示A53和MCD之间有许多相似之处，包括复发的MYD88^L265P、CD79B、BTG1、ETV6、SETD1B和组蛋白H1突变（图4a）。A53和MCD都富集IgM BCR，通常利用IgV_H4-34，表明它们共同起源于自身反应性B细胞（图4b）。此外，A53高表达IRF4诱导的基因特征，表明A53像MCD一样，参与了BCR依赖的NF-κB通路（图4c）。A53独特地获得了NFKBIZ的扩增，NFKBIZ基因表达的增加与ABC病例中频繁的扩增和3‘UTR突变有关。通过单细胞eRegulon分析，A53和MCD都表达促进浆细胞分化和抑制GC B细胞身份的eRegulons（IRF4、PRDM1、SPIB、BATF）（（图4d,e）。类似地，A53和MCD恶性克隆具有高度一致的基因表达模式，表明它们共享调控生物学和B细胞分化轨迹。

图4. A53 DLBCL（a）图中显示了A53型病例（黑色，%Sub表示占比）和非A53型病例（灰色）中各遗传特征的出现频率。每个遗传特征均标注了其突变类别和生物学类别。对数10 p值（Log10P）表示A53型特征频率与其他所有样本之间的显著性差异。（b）左侧显示A53型病例中免疫球蛋白同种型（Ig isotype）的分布比例，右侧显示其共识免疫球蛋白重链可变区（IgH V）基因的检测比例。其中自身反应性VH4-34等位基因已做高亮标记。（c）与其他亚型相比，A53型中所示基因信号通路的相对表达水平。（d）与其他亚型相比，恶性B细胞亚克隆中基因表达主题的相对表达水平。（e）B细胞分化示意图，其中突出显示了与A53型发病机制相关的转录因子（TFs）。（f）A53型遗传特征的通路概要。

一个有趣的可能是，A53像MCD一样，可能组装My-T-BCR超级复合物，因为它具有复发的MYD88^L265P和CD79B突变（图4f）。有趣的是，约25%的A53肿瘤有CNPY3的局灶性拷贝数增加/扩增，CNPY3编码TLR9的分子伴侣，是TLR9内溶酶体定位所必需的。这些考虑引出了一个问题：BTK抑制剂是否会在A53中提供与MCD相同的卓越获益，这应使用突变和拷贝数改变来正确识别A53病例，进行前瞻性评估。

BN2亚型

BN2的标志为BCL6易位与NOTCH2 PEST结构域截短共存（图5a）。这些NOTCH2突变促进蛋白质稳定性，但配体结合仍然是释放NOTCH2^ICN2进入细胞核所必需的。许多BN2肿瘤使DTX1失活，从而稳定NOTCH2，和/或使SPEN失活，SPEN是一种抑制NOTCH2^ICN2靶基因表达的共抑制因子蛋白。值得注意的是，DTX1和SPEN突变也发生在没有NOTCH2突变的BN2肿瘤中，再次表明需要NOTCH配体参与，这可能由基质细胞的JAG1表达提供。BN2和N1都表达NOTCH靶基因特征，但BN2具有独特的基因表达特征，使其区别于其他遗传亚型（图1）。在小鼠中，Notch2对于边缘区B细胞分化至关重要，并且NOTCH2突变也在惰性边缘区淋巴瘤（MZL）中复发，表明BN2在某些情况下可能起源于隐匿性MZL（图1）。然而，有趣的是，BN2表达BHLHE41的激活子eRegulon，BHLHE41是一种在小鼠腹膜中自我更新的B-1a细胞中特异性表达的TF，其人类对应物可能是慢性淋巴细胞白血病的起源细胞（图5e）。显然，需要小鼠模型来阐明BN2的细胞起源（图5f）。

图5. BN2 DLBCL（a）图中显示了BN2型病例（粉色，%Sub表示占比）和非BN2型病例（灰色）中各遗传特征的出现频率。每个遗传特征均标注了其突变类别和生物学类别。对数10 p值（Log10P）表示BN2型特征频率与其他所有样本之间的显著性差异。（b）左侧显示BN2型病例中免疫球蛋白同种型（Ig isotype）的分布比例，右侧显示其共识免疫球蛋白重链可变区（IgH V）基因的检测比例。其中自身反应性VH4-34等位基因已做高亮标记。（c）与其他亚型相比，BN2型中所示基因信号通路的相对表达水平。（d）与其他亚型相比，恶性B细胞亚克隆中基因表达主题的相对表达水平。（e）靶基因（深粉色）的转录因子调控子（TF eRegulon）AUC评分，以及带有转录因子结合基序的相关染色质区域（浅粉色）。（f）B细胞分化示意图，其中突出显示了与BN2型发病机制相关的转录因子（TFs）。（g）BN2型遗传特征的通路概要。

更复杂的是，BN2可以呈现所有三种COO表型，尽管大多数病例是无法分类的。这种表型异质性也揭示了临床异质性，ABC和GCB BN2病例接受R-CHOP治疗的结果相对于其COO对应组更有利，而无法分类的BN2病例结果较差。在Phoenix试验中，年轻的BN2患者无论是否使用伊布替尼，生存率均无差异。然而鉴于BN2的表型和临床异质性，BTK抑制剂在BN2中的疗效仍悬而未决。

确实，有证据表明BN2淋巴瘤可能依赖于慢性活跃的BCR信号。像MCD和A53一样，BN2 BCR富集IgM和IgV_H4−34，表明自身反应性，并且高表达NF-κB特征，与BCR依赖的NF-κB通路激活一致（图5b,c）。此外，BN2肿瘤获得CD79B、PRKCB和BCL10的功能获得性突变，以及TNFAIP3/TNIP1的功能缺失性改变（图5a）。BCL10通过R58Q热点CARD结构域突变和截断其C末端的多种突变被激活，这些突变促进BCL10细丝形成和MALT招募，从而激活NF-κB。最后，一个BN2细胞系模型（Riva）依赖慢性活跃的BCR信号存活，并且对伊布替尼高度敏感。

BN2 TME的表达谱分析揭示了一个丰富的微环境，包含基质细胞、巨噬细胞和大量T细胞亚群，包括滤泡辅助T细胞（T_FH）。T_FH细胞通过CD40配体提供T细胞帮助，触发B细胞中的CD40信号，从而促进GC的形成和GC B细胞的存活。BN2肿瘤通过使TNFRSF14（也称为HVEM）失活来利用这一途径，TNFRSF14是BTLA的配体。没有TNFRSF14-BTLA信号传导，T_FH细胞上的CD40配体表达不受抑制，从而促进B细胞内的CD40信号传导。此外，T_FH 细胞可以表达FAS配体，通过结合FAS触发凋亡细胞死亡，这也解释了DLBCL频繁遗传失活FAS的原因。值得注意的是，这些遗传事件在EZB和ST2中更为普遍（见下文）。像其他亚型一样，BN2通过丢失MHC-I和CD58来避免免疫监视。BN2在亚型中独特之处在于复发性地使CD70失活，CD70通过结合CD27向T细胞提供共刺激信号（图5g）。

ST2亚型

ST2亚型约占DLBCL的10%。ST2病例在COO分型中主要为GCB，并且接受R-CHOP治疗预后极佳，这可能是因为BCL2表达非常低，类似于正常的GC B细胞。尽管如此，恶性ST2细胞的存活可能由BCR依赖的NF-κB通路维持，该通路通过激活信号的突变（PRKCB, CARD11, RAC2）、负调控因子的失活（TNFAIP3, TNIP1, PTPN6）或通过使KLHL6和KLHL14失活来增加表面BCR水平（图6a）。RAC2的突变值得注意，因其可以结合并激活PLCG2，从而绕过BTK并导致伊布替尼耐药。ST2中额外的靶向IκBα（NFKBIA）的失活突变，使得NF-κB在缺乏上游BCR信号的情况下发生核转位。

图6. ST2 DLBCL（a）图中显示了ST2型病例（红色，%Sub表示占比）和非ST2型病例（灰色）中各遗传特征的出现频率。每个遗传特征均标注了其突变类别和生物学类别。对数10 p值（Log10P）表示ST2型特征频率与其他所有样本之间的显著性差异。（b）左侧显示ST2型病例中免疫球蛋白同种型（Ig isotype）的分布比例，右侧显示其共识免疫球蛋白重链可变区（IgH V）基因的检测比例。其中自身反应性VH4-34等位基因已做高亮标记。（c）与其他亚型相比，ST2型中所示基因信号通路的相对表达水平。（d）与其他亚型相比，恶性B细胞亚克隆中基因表达主题的相对表达水平。（e）靶基因（深红色）的转录因子调控子（TF eRegulon）AUC评分，以及带有转录因子结合基序的相关染色质区域（浅红色）。（f）B细胞分化示意图，其中突出显示了与ST2型发病机制相关的转录因子（TFs）。（g）ST2型遗传特征的通路概要。

其他复发性ST2突变激活PI3K/AKT/mTOR信号和MYC，包括靶向P2RY8/GNA13趋化因子受体通路的突变。靶向AKT家族激酶SGK1的突变产生选择性剪接的、稳定的异形体，这些异形体缺少N端降解决定子，通过抑制GSK3β使GC B细胞能够克服AKT抑制，从而增加MYC蛋白表达。相应地，ST2表达糖酵解相关特征，这可能归因于MYC活性（图6c）。

临床前ST2模型高度依赖于一种张力型（tonogenic）BCR信号形式，该形式激活PI3K但不激活NF-κB，这种不依赖抗原的信号模式解释了ST2中自身反应性IgV_H片段利用率低的原因（图6b）。如何从治疗上靶向这种形式的BCR信号？答案可能在于一类旧药物——糖皮质激素。最近，糖皮质激素被证明通过诱导糖皮质激素受体（GR）激活或抑制调控BCR信号的靶基因来破坏近端BCR信号。GR直接诱导LAPTM5的表达，该基因促进BCR的溶酶体降解，以及KLHL14的表达，该基因促进BCR的蛋白酶体降解。相反，GR直接抑制CSK，CSK是一种负调控LYN和其他参与近端BCR信号的Src家族激酶的激酶。随之而来的这些Src家族激酶的过度激活会触发其蛋白酶体降解，从而减弱BCR信号。此外，GR分别通过激活SHIP-1（INPP5D）和DDIT4来减少PI3K和mTOR信号。总而言之，糖皮质激素成为张力型信号的理想抑制剂，将其纳入R-CHOP方案可能是其在ST2 DLBCL中有效的原因。

ST2中高GC主题表达和低IRF4表达表明该亚型起源于GC B细胞（图6d,f），这得到表观遗传修饰因子TET2、KMT2D和CREBBP反复失活的支持。在小鼠中，这些表观遗传酶失活导致了GC增生和明显的淋巴瘤。Tet2的失活（ST2的一个标志）扩大了小鼠GC的亮区，同时降低了Prdm1和Irf4的表达。从机制上讲，Tet2缺失诱导了由G-四链体/R-环形成和IgH位点易位增加引起的DNA损伤。

ST2高表达JAK-STAT靶基因（图6c），鉴于其起源于GC，T_FH细胞在此产生IL-4，而GC B细胞的IL-4信号传导促进记忆B细胞分化。事实上，单细胞分析表明，与其他亚型相比，ST2高表达STAT6激活子eRegulon（图6e）。ST2中组成性JAK/STAT信号可能源于靶向磷酸酶SOCS1和DUSP2的功能缺失性突变，它们分别使JAK激酶和STAT3去磷酸化。值得注意的是，ST2肿瘤富集T_FH细胞，表明它们可能依赖于TME中局部IL-4的产生。鉴于其T细胞丰富的微环境，ST2通过使多种免疫调节因子失活来逃避免疫监视并不令人意外（图6g）。

EZB亚型

EZB亚型以EZH2突变和BCL2易位命名（图7a），是GCB DLBCL中最普遍的亚型（占病例的>60%）。根据是否存在MYC易位，它进一步细分为EZB-DH和EZB-nonDH（图7b）。EZB-DH（以前为EZB-MYC⁺）在世界卫生组织分类中也称为伴有MYC和BCL2重排的高级别B细胞淋巴瘤（HGBL-MYC-BCL2）。EZB-DH具有独特的基因表达特征，称为双打击或暗区，揭示了GC暗区起源以及MYC靶基因的表达。EZB-DH和EZB-nonDH都可能由临床上明显的或潜在隐匿性滤泡性淋巴瘤转化而来，后者与EZB共享许多遗传特征。然而，接受R-CHOP化疗后，EZB-DH的预后明显差于大多数EZB-nonDH病例。

图7. EZB DLBCL（a）图中显示了EZB型病例（棕色，%Sub表示占比）和非EZB型病例（灰色）中各遗传特征的出现频率。每个遗传特征均标注了其突变类别和生物学类别。对数10 p值（Log10P）表示EZB型特征频率与其他所有样本之间的显著性差异。（b）图中显示了EZB-DH（EZB伴双打击）与EZB-nonDH（EZB非双打击）之间差异显著的遗传特征频率。（c）左侧显示EZB型病例中免疫球蛋白同种型（Ig isotype）的分布比例，右侧显示其共识免疫球蛋白重链可变区（IgH V）基因的检测比例。其中自身反应性VH4-34等位基因已做高亮标记。（d）与其他亚型相比，EZB-nonDH型（上图，黄色）和EZB-DH型（下图，深棕色）中所示基因信号通路的相对表达水平。（e）与其他亚型相比，EZB-nonDH型（上图，黄色）和EZB-DH型（下图，深棕色）恶性B细胞亚克隆中基因表达主题的相对表达水平。（f）靶基因（深橙色）的转录因子调控子（TF eRegulon）AUC评分，以及带有转录因子结合基序的相关染色质区域（浅橙色）。（g）B细胞分化示意图，其中突出显示了与EZB型发病机制相关的转录因子（TFs）。（h）EZB型遗传特征的通路概要。

EZB获得多种染色质修饰酶的遗传改变，这些酶改变组蛋白H3尾部。这些突变深刻改变了GC B细胞的选择。KMT2D、CREBBP和EP300通过组蛋白H3K4甲基化和H3K27乙酰化在GC B细胞中协同激活基因，它们单独或组合失活在小鼠中促进淋巴瘤发生。功能获得性EZH2突变促进H3K27三甲基化，从而促进异染色质形成和基因抑制。EZH2是正常GC B细胞形成所必需的，并与BCL6协同通过沉默IRF4和PRDM1来阻止GC退出。因此，EZH2抑制剂是治疗EZB淋巴瘤的一类有前景的药物，它们能抑制EZH2靶标，包括MHC-I，从而重新点燃免疫监视。EZB也频繁使SWI/SNF染色质重塑复合物的组分ARID1A和SMARCA4失活。在小鼠中，Arid1a或Smarca4的缺失通过损害PU.1和NF-κB与靶基因的结合来破坏GC动态，并与Bcl2和Myc转基因结合导致恶性转化。

然而，尽管有许多遗传相似性，EZB-DH和EZB-nonDH也具有明显的遗传差异（图7b）。EZB-DH的特征为使TP53、GNA13、DDX3X和FOXO1失活的突变，这些突变辅助并增强了MYC功能。MYC过表达对大多数细胞具有内在毒性，但TP53失活减轻了这种效应。在正常的GC B细胞中，DDX3X的缺失通过与MYC协同作用，降低MYC诱导的转录和翻译施加的蛋白毒性应激来促进存活。在转化后期，来自男性患者的淋巴瘤上调DDX3Y（DDX3X的旁系同源物），从而恢复蛋白质翻译。在EZB小鼠模型中，Gna13的缺失通过响应膳食谷氨酰胺激活mTORC1来促进MYC翻译。

相比之下，EZB-nonDH病例富集了靶向CARD11和TNFAIP3的遗传改变，涉及BCR依赖的NF-κB通路（图7b）。这些突变作用于该通路中BTK的下游，在某些情况下可预测对伊布替尼的不敏感性。然而，一些CARD11异构体增强而非取代BCR信号，TNFAIP3失活同样可能放大由BCR信号触发的NF-κB激活。EZB肿瘤不利用自身反应性IgH V基因，而是依赖于不依赖抗原的张力型BCR信号（图7c,h）。综合考虑，这些表明BCR信号可能是某些EZB-nonDH肿瘤的治疗靶点。相比之下，BCR表达在一个大型EZB-DH肿瘤队列中被发现基本缺失。

一种不寻常的部分BCR信号形式发生在部分EZB-nonDH病例中，其中AID介导的体细胞高频突变将获得性糖基化位点（AGSs） 引入IgH可变区，使得异常 N -连接糖基化成为可能。附着在这些位点上的聚糖阻止了任何抗原结合，而是能够结合TME中表达的凝集素DC-SIGN。由此产生的部分BCR信号的细胞后果尚不清楚，但EZB-nonDH肿瘤中AGS的存在识别出一个接受R-CHOP治疗生存较差的患者群体。

EZB恶性细胞的单细胞分析揭示了一个从其正常GC对应物继承的表达和调控格局（图7e,g），包括对GC B细胞分化至关重要的MEF2B和MEF2C的激活子eRegulons，以及在GC B细胞中反式激活BCL6的TF IRF8的激活子eRegulon。相反，EZB肿瘤中BACH2抑制性eRegulon的基因表达水平较低，这与BACH2介导的抑制在维持GC B细胞表型中的作用一致（图7f,g）。EZB也表达FOXO1的激活子eRegulon，这与EZB-DH中促进GC暗区表型的复发性FOXO1功能获得性突变相符。有趣的是，EZB肿瘤下调了糖皮质激素受体的抑制性eRegulon，糖皮质激素受体是一种控制BCR信号和凋亡的TF，在正常的GC B细胞中组成性定位于细胞核（图7f,g）。

尽管共享此调控生物学，但EZB-DH和EZB-nonDH在基因表达谱上存在显著差异，突出了不同的生物学特性。EZB-DH肿瘤表达核糖体生物合成、脂质代谢和增殖的特征，这些均受MYC促进。相比之下，EZB-nonDH肿瘤的MYC靶基因表达降低，如同大多数GC B细胞（图7d）。

单细胞分析显示，EZB-DH和EZB-nonDH的TME也存在显著差异，EZB-nonDH肿瘤在所有亚型中T细胞丰度最高，而EZB-DH肿瘤最低。特别是，EZB-nonDH富集T_FH 细胞，符合其GC亮区起源（图7h）。遗传证据表明，EZB-nonDH中恶性B细胞与T_FH细胞之间的关系经过精心协调。如上所述，TNFRSF14突变促进T_FH细胞的CD40配体表达和EZB-nonDH中的CD40信号传导，而FAS突变阻止T_FH使用FAS配体诱导凋亡。此外，EZB肿瘤频繁使CIITA（MHC-II表达所需的转录因子）和HLA-DMB（MHC-II抗原呈递所需的肽加载复合物的一个组分）失活，表明EZB精确地调整其与T_FH细胞的相互作用。

DLBCL中合理的联合治疗

基于BTK抑制剂在ABC患者中的疗效，设计了一种名为ViPOR的联合治疗方案，该方案包含四种靶向淋巴瘤通路的药物：维奈克拉、泼尼松、来那度胺和伊布替尼，它们在ABC细胞系模型中协同杀伤。ViPOR还包含抗CD20抗体奥妥珠单抗，该抗体诱导抗体依赖性细胞毒性。ViPOR在50名R/R DLBCL患者中进行了评估，在18周内给予六个周期，然后停药。ViPOR被证明是安全且有效的。观察到54%的患者出现客观缓解，2年无进展生存期（PFS）为34%。值得注意的是，6名MCD患者中有5名和1名N1患者全部达到完全缓解（CR）；所有人通过循环肿瘤DNA检测均为微小残留病阴性。这一发现与Phoenix试验的结果相似，其中MCD和N1患者对R-CHOP联合伊布替尼反应异常出色。出人意料的是，在EZB-DH患者中也观察到50%（3/6）的CR率，2年PFS为47%。从机制上讲，这很可能归因于维奈克拉，该药在EZB-DH模型中显示出相对于其他GCB模型更高的活性。在EZB-DH中，BCL2抑制可能释放MYC驱动的凋亡。本试验中的大多数患者接受过多线治疗，中位既往治疗线数为3线，包括40%在CAR-T治疗后复发的患者。值得注意的是，在仅接受过一线化疗后复发的15名患者中，ViPOR的活性更高，80%的患者达到了CR。这些令人鼓舞的临床结果为R/R DLBCL患者带来了希望。更广泛地说，这些发现证明了精准医学在揭示合理设计的联合方案（如ViPOR）反应和耐药机制方面的力量，并突显了DLBCL遗传亚型范式的解释力。

结论

作者展示了利用分子分型将DLBCL分类为具有明确发病机制和可预测治疗反应的亚型的实用性。LymphGen亚型可预测对化疗、对化疗联合靶向药物以及对靶向药物联合方案的反应。那么LymphGen亚型能否预测对所有疗法的反应？很可能不能，特别是当这些疗法依赖于TME时。总体而言，这些考虑为在未来的所有DLBCL临床试验中纳入全面的分子分型（可通过全外显子组测序和RNA测序实现）提供了令人信服的理由。

参考文献

Annu Rev Cancer Biol . 2026 Apr:10:439-460. doi: 10.1146/annurev-cancerbio-071124-033604.

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