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心脏手术围术期急性肾损伤（AKI）的发生率可达2%～50%，目前尚无药物被证实能够降低其发生风险。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂在慢性肾脏病与心力衰竭患者中显示出明确的肾脏保护作用，但其在心脏手术围术期的获益证据有限。MERCURI-2试验是一项在荷兰7家医院（2家大学医学中心、5家非大学医院）开展的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，共纳入784例择期心脏手术成年患者，按1:1随机分配至达格列净10 mg组或安慰剂组，自术前1天开始给药，共4次。主要结局为术后7天内AKI（按KDIGO标准定义）的发生率。该研究结果于2026年7月30日在线发表在JAMA杂志。

一、背景

心脏手术是AKI的高危场景。由于体外循环、肾灌注不足与缺氧、缺血再灌注损伤、氧化应激和炎症等多种机制共同作用，约2%～50%的患者在术后发生AKI。AKI与慢性肾脏病进展、长期死亡风险增加密切相关，并显著延长住院时间、增加医疗资源消耗。尽管围术期管理不断改进，但迄今尚无任何药物被证实能降低心脏手术后AKI的发生率，临床迫切需要有效的预防策略。

SGLT2抑制剂最初用于降糖，随后被证实可延缓慢性肾脏病进展、降低心力衰竭住院与心血管事件风险。一项纳入13项临床试验、共90 413例2型糖尿病高危患者的荟萃分析显示，SGLT2抑制剂可降低肾脏病进展（1.97% vs 3.16%）和AKI发生（1.90% vs 2.60%）风险。其机制包括阻断近端肾小管SGLT2、减少葡萄糖与钠的重吸收，从而降低肾小球压力、滤过率和肾脏负荷，同时维持肾脏灌注，保护肾脏免受缺氧损伤；此外还可能减轻缺血再灌注损伤、改善左心室射血分数并降低炎症。两项小样本研究初步提示围术期使用恩格列净可能降低心脏手术后AKI发生率，但目前仍缺乏大型随机双盲试验的确认。MERCURI-2试验因此检验以下假设：与安慰剂相比，达格列净可降低择期心脏手术后7天内AKI的发生率。

二、方法

研究设计：研究者发起的多中心、随机、双盲、安慰剂对照优效性试验，在荷兰7家医院开展，遵循CONSORT规范报告。入组时间为2023年6月8日至2025年1月27日，末次随访于2025年5月16日完成。采用1:1随机分组，计算机生成的区组大小为4、6、8，按性别、2型糖尿病和研究中心分层；随机结果仅试验药师可见。达格列净组于术前1天下午3～8时给予首剂10 mg，手术日早晨给予第二剂，术后第1天和第2天各一剂，共4次；安慰剂由经药品生产质量管理规范认证的试验药房制备，剂型外观完全匹配。

纳入与排除：纳入年龄≥18岁、拟行择期心脏手术的患者。排除标准包括：1型糖尿病、基线估算肾小球滤过率（eGFR）<20 mL/min/1.73m²、糖尿病酮症酸中毒史、评估时收缩压<100 mmHg、正在使用SGLT2抑制剂、对SGLT2抑制剂过敏或疑似过敏，以及妊娠、哺乳或计划妊娠、未采取有效避孕措施的育龄女性；BMI<25且需每日多次胰岛素注射的2型糖尿病患者亦被排除。

评估工具：AKI按改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准定义：48小时内血肌酐升高≥0.3 mg/dL（26.5 μmol/L），或术后7天内血肌酐升高至基线的1.5倍及以上，或尿量<0.5 mL/kg/h持续6～12小时。术后住院期间每日检测血肌酐，留置导尿管期间每小时记录尿量。

主要结局与次要结局：主要结局为术后7天内AKI的发生率。次要结局包括3期AKI、术后7天内eGFR较基线的最大变化、新发房颤、ICU及住院时间、30天主要不良心脏事件（MACE30，为心血管死亡、新发心肌梗死、CT证实的脑血管意外或因心力衰竭再入院）、30天主要不良肾脏事件（MAKE30，为肾脏相关死亡、需肾脏替代治疗的肾衰竭或持续性肾衰竭）、WHO残疾评定量表2.0（WHO-DAS 2.0）评分、30天在家天数（DAH30）及EQ-5D-3L生活质量评分；生殖器真菌感染、酮症酸中毒和低血糖作为安全性结局。

统计分析：分类变量以卡方检验或Fisher精确检验比较，连续变量按分布采用t检验或Mann-Whitney U检验，组间差异以风险差、相对风险及95%CI报告；采用Kaplan-Meier曲线与log-rank检验比较AKI发生时间；主要结局以Logistic回归校正性别，并以交互项检验性别异质性；另进行纳入全部4次服药患者的符合方案分析。样本量按安慰剂组AKI发生率22%、相对风险0.64（干预组14.1%）的假设估算，α=0.05（双侧）、把握度80%，共需784例。以P<0.05为有统计学意义。

三、结果

基线特征：研究共筛选2551例患者，800例符合条件并签署知情同意，最终784例随机分组（两组各392例），778例（99%）完成随访检测。两组基线特征相似：中位年龄68（IQR 61～74）岁，76%为男性，97%为白种人，中位BMI 27（IQR 25～30）kg/m²，中位eGFR 80（IQR 67～89）mL/min/1.73m²；12%合并2型糖尿病，6%合并心力衰竭。达格列净组88%（344/392）、安慰剂组87%（339/392）的患者服用了全部4次研究药物。

主要结局：达格列净组111例（28%）发生AKI，安慰剂组为205例（52%），风险差-23.98%（95%CI -30.64%～-17.32%），相对风险0.54（95%CI 0.45～0.65），P<0.001（图2，log-rank P<0.001）。校正性别后优势比为0.36（95%CI 0.27～0.48，P<0.001）；性别亚组间无治疗异质性（P=0.89）。符合方案分析中，AKI发生率为27%（92/344）vs 51%（173/339），相对风险0.52（95%CI 0.43～0.64）。

图2 术后7天内AKI（主要结局）发生率的Kaplan-Meier曲线

次要结局：3期AKI两组分别为3例（0.8%）和1例（0.3%）（相对风险3.00，95%CI 0.31～28.71，P=0.62）；术后eGFR较基线最大变化的中位数分别为-7.4和-1.75 mL/min/1.73m²（中位差4.39，95%CI 2.98～5.82，P<0.001）；新发房颤为32% vs 31%（相对风险1.05，95%CI 0.85～1.29，P=0.70）；MACE30为5.6% vs 6.1%（相对风险0.92，95%CI 0.52～1.61，P=0.88）；MAKE30为1.3% vs 0.5%（相对风险2.50，95%CI 0.49～12.81，P=0.45）。ICU住院时间（均为1天）、总住院时间（均为6天）、DAH30（均为23天）、EQ-5D-3L（均为0.76）和WHO-DAS评分（均为13分）两组差异均无统计学意义。

探索性与事后分析：仅按肌酐标准定义的AKI发生率为14% vs 15%（相对风险0.93，95%CI 0.66～1.32），差异无统计学意义；仅按尿量标准定义的AKI发生率为21% vs 48%（相对风险0.44，95%CI 0.35～0.54）。按分层因素（性别、2型糖尿病、研究中心）校正后，达格列净组AKI校正发生率为28.3%（95%CI 23.9～32.7），安慰剂组为52.3/100（95%CI 47.4～57.2）。按KDIGO分期，1期AKI为23% vs 40%（相对风险0.59，95%CI 0.48～0.74），2期AKI为4% vs 13%（相对风险0.33，95%CI 0.19～0.56）。

不良事件：最常见不良事件为房颤（两组均为45%，各176例）和再次手术（11% vs 10%）。心包炎/心包积液为10% vs 6%，肺炎6% vs 7%，房扑6% vs 3%，尿路感染2% vs 3%，脑血管意外或出血2% vs 1%。安全性结局方面，达格列净组各有1例（0.26%）生殖器真菌感染、酮症酸中毒和低血糖，安慰剂组均为0例。

四、结论

在择期心脏手术患者中，自术前1天开始、共4次的达格列净10 mg治疗可显著降低术后7天AKI的发生率（28% vs 52%）。这是首个在大型随机双盲安慰剂对照试验中证实SGLT2抑制剂可预防心脏手术后AKI的研究，为围术期肾保护提供了新的循证药物选择。

麻海新知的点评

本试验安慰剂组AKI发生率（52%）高于既往文献范围，主要因纳入了尿量标准；仅按肌酐标准两组无差异（14% vs 15%），提示达格列净的获益主要体现于尿量维度。但尿量定义的AKI同样与远期不良预后（180天MAKE及1年死亡风险）相关，故具有临床意义。

尽管达格列净降低了尿量定义的AKI，但严格研究证实SGLT2抑制剂无显著利尿作用（仅首剂后偶见轻度、可恢复的尿量增加，增幅≤400 mL），其肾保护更可能源于改善肾脏血流动力学、降低肾小球压力与负荷、减轻缺氧及缺血再灌注损伤等机制。

本试验是迄今最大规模、设计严谨（随机双盲、多中心、安慰剂对照）的阳性结果试验，干预简便易行。主要局限：①主要终点为7天短期指标，所有次要终点（MACE30、MAKE30、住院时间等）均阴性；②缺乏对3期AKI及罕见安全事件的统计把握度；③人群97%为白人、76%为男性，代表性受限；④未校正多重比较，分层因素校正为事后分析。达格列净组eGFR下降幅度较小（最大变化中位数-7.4 vs -1.75 mL/min/1.73m²），但此非硬终点。

总体而言，该结果首次为围术期肾保护提供了循证选择（RR 0.54），但应理性看待：获益主要来自尿量标准，肌酐标准无效，且30天硬终点无改善，提示短期尿量改善不等于肾实质保护。同时，术前启用SGLT2抑制剂需警惕酮症酸中毒风险（本试验仅1例，但样本量不足以评估）。

未来方向需更长时间随访（90天至1年）、联合肾损伤生物标志物验证硬终点，并探索不同药物、不同给药时机及更广泛人群（如糖尿病人群、非白人）的获益，同时明确围术期用药安全边界。

原文：

Maartina J P Oosterom-Eijmael, Abraham H Hulst, Nelson P Monteiro de Oliveira, Ed D Niesten, Nicobert E Wietsma, Bastiaan M Gerritse, Thierry V Scohy, Thijs C D Rettig, Ferdinand T F Snellen, Magiel F Voogd, Marc B Godfried, Rients N de Boer, Jeroen Wink, Lisa M M van der Werff, Christa M Cobbaert, L Renee Ruhaak, Susanne Eberl, Benedikt Preckel, Markus W Hollmann, Jimmy Schenk, Jeroen Hermanides, Daniel H van Raalte. Dapagliflozin and Acute Kidney Injury Following Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 Jul. Doi: 10.1001/jama.2026.9268.

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