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真正的决策起点不是‘用哪种药’，而是：这一次需要保护的是 CRRT 滤器、ECMO 回路，还是患者本身的系统血栓风险？

在高出血风险患者中，萘莫司他经常被概括成‘短效、局部、安全’。这三个词都只说对了一半。它确实起效和消退较快，也可能形成回路高、系统低的暴露梯度；但它没有特异性解毒剂，高钾、过敏和粒细胞减少同样可能成为停药理由。

本文不把萘莫司他包装成‘肝素平替’，而是回答三个床旁问题：什么时候值得考虑、怎样证明它在发挥预期作用、出现什么信号必须退出。

适用范围：本文供重症、肾脏替代治疗和 ECMO 团队制定本地方案时参考，不替代患者个体化医嘱。文中剂量来自研究方案，使用前应核对说明书、药学意见和本院 SOP。

先说结论：五句话读懂萘莫司他

1. 萘莫司他不是“更安全的肝素”，而是一种作用方式不同的超短效丝氨酸蛋白酶抑制剂。它直接抑制凝血酶、Xa、XIIa、激肽释放酶、纤溶酶和部分补体蛋白酶，不依赖抗凝血酶；停泵后效应消退快，但没有特异性解毒剂，并可引起高钾、过敏反应和粒细胞减少。

2. CRRT 中，它最有价值的场景是高出血风险且区域枸橼酸抗凝（RCA）不能安全实施、已经失败或不可及。若中心具备成熟 RCA 流程，RCA 仍是无禁忌患者的默认首选；活动性致命出血时，短期无抗凝往往比“换一种抗凝药”更合理。

3. ECMO 中，萘莫司他尚不是常规一线。现有资料主要来自东亚单中心回顾性队列、病例系列和病例报告，缺乏前瞻性比较试验。它可作为极高出血风险、肝素难以继续时的中心级救援方案，但“回路局部抗凝”不能自动等同于患者获得了足够的系统抗凝。

4. 床旁管理的关键不是追一个孤立的 aPTT/ACT，而是把采血点、输注点、回路压力、滤器/氧合器功能和患者出血—血栓表型放进同一张图。采样位置不固定，所有目标值都会失去意义。

5. 高钾是萘莫司他最容易被忽略、却最可操作的毒性。即使患者正在 CRRT，也应在启动、加量和停机后主动复查血钾；不能因为滤器“能清钾”就放弃药源性判断。

信息图｜萘莫司他的临床定位、三线监测与退出条件。用于快速浏览，不替代个体化医嘱与本院 SOP。

这篇综述的证据从哪里来

本综述先检索本地知识库的 Nafamostat_Mesilate、Heparin_Therapy_ICU、ECMO、Extracorporeal_Blood_Purification 以及既往 CRRT、ECMO 抗凝综合页，再核对原始研究全文。外部检索于 2026 年 8 月 5 日完成：PubMed 使用“(nafamostat[Title/Abstract] OR FUT-175[Title/Abstract]) AND (continuous renal replacement therapy OR CRRT OR CKRT OR hemofiltration OR hemodiafiltration OR ECMO OR extracorporeal membrane oxygenation)”及同义词扩展，共得到 111 条题录；重点阅读全文包括两项 CRRT 随机试验、萘莫司他与肝素或 RCA 的直接比较、ECMO 药代—药效研究、区域输注病例和系统综述。[7-16,18-27]

Cochrane 综述检索了其 Kidney and Transplant 专病注册库（来源含 CENTRAL、MEDLINE、Embase 等），纳入 34 项随机试验、1960 例患者。该综述支持 RCA 相较普通肝素减少大出血并提高回路通畅性，但并未提供足以确立萘莫司他优于 RCA 或肝素的证据。[6] Embase 与 Web of Science 的独立检索界面在当前环境需要机构订阅，无法导出可复核的独立命中数；本文不以“检索过”替代真实记录，而以已公开的系统综述检索结果交叉核对遗漏。2026 年一项“目标导向与固定剂量比较”仅能取得期刊未编辑摘要，故只作为假设生成资料，不承担核心结论。[16]

这一步很重要：近年萘莫司他荟萃分析的样本数看似增大，但原始证据仍以东亚观察性研究为主，且把 CRRT、间歇透析、ECMO、无抗凝、肝素和枸橼酸混在一起合并，会产生明显临床异质性。本文对原始研究结论的排序为：随机试验与同模态直接比较优先，其次是完整队列；荟萃分析只用于描述一致性，不用低质量合并结果替代床旁判断。

一、从酶抑制到“区域效应”：萘莫司他到底做了什么

萘莫司他甲磺酸盐（nafamostat mesylate，旧称 FUT-175）是一种人工合成的小分子广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂。它与肝素最根本的不同，是不依赖抗凝血酶放大作用，而是直接占据多种蛋白酶的活性位点。早期体外研究显示，其对血浆激肽释放酶的抑制浓度低至纳摩尔级，也可抑制 XII 因子活化片段、凝血酶、Xa、纤溶酶、胰蛋白酶及补体 C1r/C1s。[1] 这种“多靶点”带来两面性：既能降低回路内凝血酶生成和纤维蛋白形成，也可能影响纤溶、炎症与血小板功能，因而不能把短半衰期理解为零出血风险。

血小板方面，萘莫司他可抑制多种激动剂诱导的聚集，可能涉及活化 GPIIb/IIIa 表达和凝血酶—PAR 通路。[2] 这解释了为什么部分患者 aPTT 延长不明显，穿刺点或黏膜出血仍可能增加；也解释了为什么仅看常规凝血时间不能完整描述药效。反过来，炎症和补体抑制虽有生物学合理性，目前也没有临床证据证明常规 CRRT/ECMO 剂量能改善器官衰竭或生存，不能把机制推演写成疗效。

图 1｜萘莫司他的回路抗凝机制与安全边界。 本综述原创绘制，AI 辅助排版；依据 Hitomi 等的酶抑制研究、Fuse 等的血小板研究及 ECMO 药代—药效资料重绘。[1,2,22] 重点不是“抑制因子越多越好”，而是输注位置、回路清除/吸附和快速代谢共同形成可变的系统—回路梯度。

1. 药代动力学：不要只背“半衰期 8 分钟”

经典药理资料常写血浆半衰期约 5～8 分钟，主要经血液和肝脏羧酸酯酶水解。这个数字适合说明“必须持续输注、停药后较快消退”，却不足以预测 ECMO 患者的真实暴露。2025 年 24 例 ECMO 患者的两室模型显示，患者体内分布相和终末相半衰期分别约 0.54 分钟和 19.7 分钟，而回路样本约为 1.2 分钟和 51.4 分钟；回路浓度更高，但药效指标并不简单随浓度同步。[22] 因此，连续输注、回路容积、膜吸附、器官低灌注和采血位置都会重塑半衰期。停药后要复查，而不能在第 8 分钟机械宣布“药效消失”。

膜材料同样会改变暴露。体外研究发现，AN69ST 对萘莫司他的吸附明显强于聚砜膜和 PMMA 膜。[10] 换滤器、换膜材或把 CRRT 接入 ECMO 回路后，原先“有效”的剂量可能突然失效，也可能在吸附位点饱和后使系统暴露增加。故膜材必须写进处方记录，不能只写“NM 20 mg/h”。

2. 所谓区域抗凝，是一个结果，不是一种天然属性

萘莫司他从滤器或氧合器前泵入，经膜吸附/清除和血中快速水解后，回到患者体内的活性药物减少，便可能出现回路 aPTT/ACT 高于系统值的梯度。但这取决于四件事：剂量、输注点、采血点、回路对药物的处理。泵在氧合器前但位于主泵之后，药物可能尚未覆盖离心泵和上游管路；从返流影响明显的动脉取“系统样本”，又可能把回路血误当成患者血。所谓“区域性”必须用固定位置的双点采样和回路表现证实，不能靠药名推断。

3. 高钾的机制与临床含义

萘莫司他及其代谢产物可抑制皮质集合管的阿米洛利敏感钠通道样传导，减少管腔负电位和钾分泌；部分患者还可能有醛固酮反应受抑。[3] AKI、少尿、ACEI/ARB、螺内酯、钾补充、溶血和组织坏死会放大风险。ECMO 系统综述中高钾发生率约 15%～18%，但定义和监测频率不统一。[21] 若启动后血钾持续上升，先停止外源钾、核对溶血和酸碱，再减停萘莫司他；提高 CRRT 清除只能处理结果，不能消除病因。

二、药物总表与肝素对照

表 1｜萘莫司他药物摘要

项目	床旁要点
通用名	萘莫司他甲磺酸盐；nafamostat mesylate/mesilate；FUT-175
药理类别	广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂；直接抑制 IIa、Xa、VIIa、XIIa/接触通路、激肽释放酶、纤溶酶及部分补体蛋白酶
抗凝特点	不依赖抗凝血酶；必须持续静脉/回路输注；可形成回路高、系统低的暴露梯度，但并非天然“只在回路作用”
经典半衰期	常述 5～8 min；ECMO 两室模型显示终末相可明显延长，不能据单一数字决定复查时点
CRRT 研究剂量	常见起始 10～20 mg/h；两项随机试验以 20 mg/h 起始，约 10～30 mg/h 调整。属于研究起点，不是跨设备通用处方
ECMO 研究剂量	固定 10～20 mg/h，或约 0.2～0.67 mg/kg/h；文献跨度大，ACT/aPTT 靶值也不一致，不宜照搬
常用监测	系统与回路 aPTT/ACT、血小板、纤维蛋白原、血钾、血常规分类、肝功能；同时监测滤器/氧合器压力和功能
主要不良反应	高钾、出血、过敏/类过敏反应、白细胞或粒细胞减少、肝酶异常；无特异性拮抗剂
关键相互作用	与其他抗凝/抗血小板药叠加出血；ACEI/ARB、保钾利尿剂和钾补充放大高钾；膜材改变有效暴露
最适定位	高出血风险且 RCA 不可行的 CRRT 备选；特殊 ECMO 患者的中心级救援或研究性回路定向方案

表 2｜萘莫司他与普通肝素：不是简单的“短效 versus 长效”

维度	萘莫司他	普通肝素（UFH）	临床决策
作用机制	直接抑制多种丝氨酸蛋白酶	结合并放大抗凝血酶，对 IIa/Xa 起主要作用	抗凝血酶低下时 UFH 可“抵抗”；NM 不依赖 AT
作用范围	可偏回路区域，但系统效应取决于剂量和回路	通常为系统抗凝	ECMO/患者血栓指征不能默认由低剂量 NM 覆盖
起效/消退	起效快，停药后通常较快消退	起效快；半衰期随剂量增加，停药后较 NM 慢	极高出血风险下 NM 便于快速撤除，但不是无风险
逆转	无特异性解毒剂，依靠停药与支持	鱼精蛋白可部分/大部逆转	活动性大出血时 UFH 有明确逆转路径
监测	aPTT/ACT 尚无统一靶值，且受采血点影响	aPTT 或抗 Xa；ECMO 目标相对成熟	NM 必须以双点采样和回路指标补足标准化不足
HIT	不引起肝素-PF4 型 HIT	可诱发 HIT	真正 HIT 且需系统抗凝时，阿加曲班/比伐卢定证据更成熟
特异毒性	高钾、过敏、粒细胞减少	HIT、肝素抵抗、骨质疏松（长期）	高钾风险可使 NM 的“出血优势”失去净获益
成本/可及性	地区差异大，欧美常不可及	广泛可及、价格低、团队熟悉	可实施性本身就是疗效的一部分
证据成熟度	CRRT 小型 RCT；ECMO 几乎全为观察性证据	CRRT/ECMO 长期使用，指南和流程较成熟	不能仅凭回顾性低出血率宣布 NM 优于 UFH

三、CRRT：把萘莫司他放在正确的位置

1. 先决定是否需要药物抗凝

CRRT 滤器凝血常是“通路工程问题 + 血液浓缩 + 凝血表型”叠加。导管贴壁、回抽差、血流量不足、频繁停泵、后稀释滤过分数过高、严重高纤维蛋白原或血小板活化，均不能靠无限加药解决。启动药物前应先确认导管尖端位置、两腔功能、稳定血流量、预/后稀释比例和停机原因。若患者正发生不可控制的颅内、消化道或术野出血，先用无抗凝方案、提高预稀释和优化通路，通常比立即上 NM 更安全。

没有枸橼酸禁忌且团队具备成熟方案时，RCA 仍是默认首选。Cochrane 2020 显示 RCA 相比 UFH 可能减少大出血（RR 0.22，95%CI 0.08～0.62）并提高成功防止回路凝血的概率（RR 1.44，95%CI 1.10～1.87），死亡率无明确差异。[6] NM 的合理入口是：RCA 不可及；缺乏可靠离子钙和补钙流程；严重休克/肝功能障碍且已出现枸橼酸蓄积信号；或 RCA 反复失败，同时患者又不宜用肝素。

2. CRRT 证据究竟支持到哪一步

2014 年单中心随机试验纳入 73 例高出血风险患者，60 例进入分析。NM 以 20 mg/h 起始、10～30 mg/h 调整；平均滤器寿命 26.6 h 对 22.7 h，按连续变量比较未达显著，但 NM 组使用滤器更少，运行超过 12 h 的滤器比例更高，未显示死亡或输血获益。[7] 研究规模小、退出较多，且由药企资助，适合支持“可用”，不适合支持“优效”。

2015 年随机试验中，55 例患者完成分析，NM 组平均滤器寿命 31.7±24.1 h，无抗凝组 19.5±14.9 h（P=0.035）；因滤器凝血终止的比例为 37.7% 对 59.6%，风险比模型亦支持 NM 延缓凝血，但大出血、输血和死亡无显著差异。[8] 这项研究最能支撑的结论是：在高出血风险、不能常规抗凝的患者中，NM 比完全无抗凝更可能维持回路；它没有证明改善患者结局。

与肝素直接比较时，结果并不稳定。2023 年倾向评分匹配研究中，UFH 固定 400 U/h 对 NM 10 mg/h，匹配后各 91 例；UFH 滤器寿命约 1.58 d，NM 约 1.06 d，差约半天，滤器凝血风险也偏向 UFH 较低。[9] 原文个别句子存在组序书写错误，判断应以表格、曲线和模型方向为准。2024 年 NM 与 RCA 的单中心回顾性研究仅 46 例、172 次治疗，两组运行时长和成功率近似，但样本量不足，不能据此宣布非劣。[11]

2026 年一项脓毒症 AKI 先导随机试验仅 40 例，NM 与 RCA 的滤器寿命约 60.2 h 与 59.1 h，无出血事件，RCA 组出现 2 例枸橼酸蓄积；研究存在统计效能不足及方法报告瑕疵，只能说明开展更大试验具有可行性。[12] 同年 NM 对 RCA 的荟萃分析纳入 18 项研究、2247 次 CRRT，滤器寿命差约 -0.11 h，血栓无显著差异，出血 RR 0.54；但多数观察性研究有中度至严重偏倚，GRADE 为低或极低，且研究定义、地区和处方高度不一致。[13] 因此不能把“出血 RR 0.54”直接翻译为 NM 优于 RCA。

表 3｜CRRT 核心研究及其可用结论

研究	设计与比较	主要结果	应如何使用
Lee 2014[7]	单中心 RCT；NM vs 无抗凝；60 例分析	平均滤器寿命差异不显著；长于 12 h 的回路更多	支持高出血风险时的可行性，不证明患者获益
Choi 2015[8]	单中心 RCT；NM vs 无抗凝；55 例分析	31.7 vs 19.5 h；滤器凝血更少	NM 相对无抗凝可能延长滤器寿命
Kameda 2023[9]	匹配队列；UFH vs NM；各 91 例	UFH 滤器寿命更长约 0.5 d	不支持 NM 在回路效能上优于 UFH
Liu 2024[11]	回顾性；NM vs RCA；46 例/172 次治疗	运行时长、成功率和安全事件无显著差异	样本不足，不能得出非劣或等效结论
先导 RCT 2026[12]	脓毒症 AKI；NM vs RCA；40 例	滤器寿命近似；RCA 2 例蓄积	仅为可行性信号
Li 2026[13]	18 项研究 Meta；NM vs RCA	滤器寿命/凝血无优势；出血名义减少	偏倚和异质性高，结论低确定性

3. 一套可执行的 CRRT 处方框架

启动前。记录活动性出血、近期手术/颅内事件、系统血栓指征和既往过敏；查血常规分类、血小板、PT/INR、aPTT、纤维蛋白原、血钾、血气、肝功能。明确滤器膜材、导管、模式、血流量、预/后稀释、滤过分数及采血点。患者若有机械瓣、急性 VTE 或确诊 HIT，先确定系统抗凝方案，NM 不能替代该任务。

给药。可参考研究以 10～20 mg/h 持续泵入滤器前，经典随机试验以 20 mg/h 起始并在 10～30 mg/h 调整；是否用预充/首剂依本地方案。不要把体重剂量、固定剂量和不同膜材研究混成同一处方。2026 年目标导向研究摘要提出以滤后 aPTT 46～70 s、每次 2.5～5 mg/h 滴定，在达到目标者中滤器寿命延长约 4.5 h；但它是前后对照且当前仅有未编辑摘要，不应作为通用标准。[16]

复评。开始或调整后 2～4 h 复查固定采血点 aPTT/ACT、血钾和出血；稳定后 CRRT 可按病情每 4～6 h 至每班复查凝血与钾，血常规分类、肝功能至少每日。每小时记录 access/return pressure、滤器压、TMP、报警与停泵时间；每班核对实际治疗剂量和能否回血。没有这些数据，“滤器只用了 8 小时”无法区分药物失败还是工程失败。

调整原则。滤器早凝时，先处理导管、血流、停泵和血液浓缩；若回路指标提示凝血且系统 aPTT 未延长，可在本地上限内小步加量。若系统 aPTT 明显延长或出血增加，即使滤器仍凝，也不应继续加量，应改通路/膜材/模式。换膜后重新评估，不沿用旧剂量。出现进行性高钾、过敏、显著粒细胞下降或不可控出血，立即停药并支持治疗。

四、ECMO：从“可以做到”到“应该做到”，中间仍缺一座桥

ECMO 的血栓任务比 CRRT 更复杂：它不仅要保护氧合器，还涉及离心泵、长管路、患者低流速心腔、肺循环或动脉系统，以及疾病本身的免疫血栓。低剂量回路 NM 可能维持氧合器，却未必足以预防 VA-ECMO 的左心室、主动脉根部或肢体血栓。反过来，为追求系统 aPTT 而不断加量，又会失去选择 NM 的初衷。因此 ECMO 的核心问题不是“NM 能不能抗凝”，而是这名患者需要的是回路抗凝、系统抗凝，还是两者都需要。

1. 现有临床研究

2011 年韩国回顾性研究比较 NM 与肝素，最终分析 17 例 NM 和 51 例肝素患者。NM 平均约 0.64 mg/kg/h，以 aPTT 60～80 s 为目标；研究报告 NM 组输血和出血/血栓并发症较少，但两组基线、时代和适应证差异明显，且 NM 组很小。[17] 2016 年 90 例观察队列也报告 NM 组出血较少，然而治疗选择由临床风险决定，指征混杂无法消除。[18]

2022 年 16 例 VA-ECMO 病例系列中，7 例因肝素相关出血转用 NM，9 例起始即用 NM；中位剂量约 17.7 mg/h，患者与回路 aPTT 存在小但统计学显著差异，转换后部分出血改善，未观察到明确血栓。[20] 这证明区域梯度“可能形成”，却无法估计罕见灾难性血栓风险。2022 年系统综述只找到 3 项比较研究、3 个病例系列和 5 个病例报告，全部为回顾性资料，平均剂量约 0.46～0.67 mg/kg/h，出血和血栓结果不一致。[21]

2025 年 24 例 PK/PD 研究以 15 mg/h、无负荷量起始，按 aPTT 40～80 s 调整，药物从泵前引流段进入。它显示回路和患者浓度、aPTT 可以分离，但个体差异很大，更支持“双点监测”而不是某个固定剂量。[22] 2026 年颅内出血后 VV-ECMO 病例进一步显示：药物最初在泵后、膜前输注，未能形成理想的全回路保护；改至泵前后，回路—系统 aPTT 梯度才更清楚，系统目标压低至 35～45 s，患者最终撤机。[26] 这是极有启发性的工程病例，但仍只有一例，且没有直接药物浓度验证。

图 2｜ECMO 萘莫司他输注点改变。 左：最初在离心泵后、氧合器前输入；右：调整到离心泵前，使药物先覆盖泵和氧合器。下方为实际回路照片。原图未修改，摘自 2026 年 Frontiers in Medicine病例报告 Figure 4，DOI: 10.3389/fmed.2026.1840332，依据 CC BY 4.0 许可使用。[26] 这张图展示的是病例中的可行性，不是经验证的标准布管。

同年一项两中心儿童创伤 ECMO 回顾性研究纳入 40 例（NM 24、UFH 16），NM 约 0.2～0.5 mg/kg/h，目标 ACT 140～180 s；新发出血和回路血栓均较少。[27] 然而研究排除了 72 h 内死亡者，存在明显幸存者偏倚，样本小且多重比较未校正，只能作为探索性信号。成人、儿童、VA、VV 和术后 ECMO 的风险结构完全不同，不能把该结果直接移植到成人感染性休克。

表 4｜ECMO 证据与可信度

证据	主要信息	限制	临床含义
Han 2011、Lim 2016[17,18]	NM 组出血/输血较少	单中心回顾性、基线与指征混杂	可支持救援使用，不能证明优于 UFH
Lee 2022[20]	16 例 VA-ECMO，可形成患者—回路 aPTT 差异	小样本、无平行对照	区域策略具可行性
Sanfilippo 2022[21]	11 份报告，全部回顾性	方案和结局高度异质	ECMO 中证据仍极低确定性
PK/PD 2025[22]	两室模型；患者与回路暴露不同	24 例、非疗效研究	支持固定输注/采血点和个体化滴定
区域 NM 病例 2026[26]	移至泵前后形成梯度并成功撤机	单病例、无浓度证实	对布管有启发，不可升级为标准
儿童创伤队列 2026[27]	名义上出血与回路血栓均较少	40 例、幸存者偏倚	仅用于设计前瞻性研究

2. ECMO 中什么时候才考虑萘莫司他

可讨论的场景包括：近期颅内出血或神经外科术后，标准 UFH 即使降阶仍导致出血进展；反复肺泡出血、术野出血或难以控制的消化道出血，但完全停抗凝后氧合器出现快速血栓信号；肝素相关严重不良反应且直接凝血酶抑制剂也因系统出血难以接受；中心已有成熟 NM 方案、药学支持、双点监测和随时换氧合器能力。

不宜使用或不能单独依赖的场景包括：确诊 HIT 合并系统血栓，需要治疗量抗凝；机械瓣、急性 VTE、VA-ECMO 左心瘀滞或主动脉瓣不开放；已经出现泵头/氧合器进行性血栓而仍把 NM 当成“溶栓药”；团队不能固定采血点、不能 24 h 监测回路，或药物供应不稳定。真 HIT 的系统抗凝优先考虑阿加曲班或比伐卢定，证据和目标均比 NM 清楚。

2026 年 RATE 随机试验提示，成人 ECMO 使用较低强度 UFH（约 aPTT 1.5～2.0 倍）相对传统较高强度方案在综合结局上具有非劣性。[25] 这改变了比较基线：今后 NM 不应只与“旧式高强度肝素”相比，还要证明它优于低强度 UFH、短期停抗凝或 DTI 的风险—获益。现阶段 ELSO 也未把 NM 列为常规首选。[23]

3. ECMO 操作要点

输注点。若目标是回路定向抗凝，通常把药物置于引流端、离心泵前，使泵和氧合器均暴露；任何改变必须由灌注师、医生、护士和药师共同确认，避免负压段气体进入及连接错误。不能在没有回路工程评估的情况下照抄病例图。

双点采样。系统样本从远离回流、无肝素污染的位置取得；回路样本固定在预先定义的膜前或膜后点。启动/改量后 2～4 h，随后稳定期每 4～6 h，至少同时记录两点 aPTT 或 ACT。数值必须连同采血点书写，例如“桡动脉 aPTT 41 s；泵后膜前 68 s”，不能只写“aPTT 68”。

回路监测。每班趋势化氧合器前后压差、膜后 PaO₂、气体交换、D-二聚体、LDH/游离血红蛋白、血小板消耗、泵流量/转速关系和可见凝块。孤立 D-二聚体升高不是加药指征；压差上升、膜后氧合下降和溶血信号组合出现时，应准备更换氧合器，而不是靠加量拖延。

患者监测。每日主动寻找颅内、气道、消化道、穿刺点和术野出血，也要超声评估深静脉/插管相关血栓；VA-ECMO 还应看主动脉瓣开放、左心室瘀滞和肢体灌注。NM 只解决回路不等

图 3｜接受回路定向萘莫司他的 VV-ECMO 病例胸片。 左：第 21 天、ECMO 建立前双肺弥漫性实变；右：第 29 天、撤机前肺部浸润改善。原图未修改，摘自同一 CC BY 4.0 病例报告 Figure 2。[26] 胸片仅展示肺病程与撤机前状态，不能用于证明萘莫司他的抗凝疗效。

五、临床路径：先定任务，再定药

图 4｜CRRT/ECMO 萘莫司他床旁决策路径。 本综述原创绘制，AI 辅助排版；流程把“是否需要系统抗凝”置于选药之前，并把高钾、采样点和回路工程设为强制复评节点。它是团队核对框架，不替代本院剂量 SOP。

临床上可把路径压缩为六个动作：

1. 定义任务：保护 CRRT 滤器、保护 ECMO 回路，还是治疗患者血栓？后者通常不能靠回路低剂量 NM 完成。

2. 排除工程问题：导管、血流、停泵、血液浓缩、膜材和输注位置不对时，先修回路。

3. 比较替代方案：CRRT 先问 RCA 能否实施；ECMO 先问低强度 UFH、短期无抗凝或 DTI 是否更合适。

4. 固定坐标：处方写清药物浓度、mg/h、输注点、系统和回路采血点、目标范围、复查时点。

5. 同时看三条线：患者出血—血栓、实验室药效/毒性、回路功能。任何单线恶化都要解释，而不是机械加量。

6. 设置退出条件：过敏、血钾进行性升高、严重粒细胞下降、不可控出血，或回路血栓进展，均应停药并切换策略。

一张能交班的处方单应该写什么

“萘莫司他泵入，按凝血调”不是合格医嘱。CRRT 医嘱至少应写成：药物总量与配液体积、泵速折算的 mg/h、滤器前具体接口、滤器膜材、系统采血点、首次复查时间、允许调整的步长和上下限、系统 aPTT/ACT 安全上限、血钾复查频率，以及滤器早凝时先联系谁排查通路。若患者正在接受其他抗凝或抗血小板药，必须另列，不能默认护理端会自行叠加判断。

ECMO 医嘱还应增加回路采血点、患者采血点、两者各自目标、氧合器更换预警和夜间升级路径。例如交班时不说“NM 15 mg/h，aPTT 还行”，而说“引流端泵前 15 mg/h；桡动脉 aPTT 42 s、泵后膜前 67 s；氧合器压差 18 mmHg，膜后 PaO₂ 420 mmHg，较前无恶化；K 4.8 mmol/L；若系统 aPTT 超过 50 s、有新出血或 K 连续两次上升则停药复评”。这样的医嘱把药效、回路和毒性放在同一个时间轴，下一班才能知道是继续、降阶还是换回路。

六、不良反应与故障排查

问题	识别线索	首要动作	不应做什么
高钾	启动/加量后 K 持续升；无足够溶血或酸中毒解释	停钾源，查 ECG、血气、溶血；减停 NM，强化清除	只加大 CRRT 清除而维持原药量
过敏/类过敏	输注后低血压、皮疹、支气管痉挛、发热	立即停药，按过敏性反应处理，更换抗凝方案	因“半衰期短”而等待自行缓解
白细胞/粒细胞下降	连续用药后 WBC/ANC 快速下降	停药，排查感染/其他药物，按严重程度处理	仅观察到下一次换滤器
出血	穿刺点、气道、引流、消化道或神经症状	停 NM、局部止血和复苏；查凝血/血小板/纤维蛋白原	认为没有解毒剂就“无法处理”
CRRT 早凝	TMP/滤器压升高、可见凝血、治疗剂量下降	先查导管、Qb、停泵、滤过分数和膜材，再调药	只根据滤器寿命盲目加量
ECMO 氧合器血栓	压差升、膜后 PaO₂ 降、溶血/血小板消耗	联合判断，准备换氧合器并重评系统抗凝	用不断加 NM 替代氧合器更换
系统—回路数值矛盾	aPTT 突然跳变、与临床不符	核对采血点、返流、肝素污染和标本时间	在坐标不明的数据上调药

七、循证建议：哪些可以做，哪些只能讨论

1. CRRT 无枸橼酸禁忌且团队能够安全执行时，优先 RCA。这是基于指南和随机证据的强实践建议；NM 不是默认替代品。[5,6]

2. 高出血风险、RCA 不可用或出现蓄积/执行失败时，可条件性选择 NM，而不是继续使用系统 UFH。支持证据主要为两项小型 NM 对无抗凝随机试验，确定性中低。[7,8]

3. 若患者正在发生危及生命的活动性出血，优先短期无抗凝 CRRT 和回路优化；待止血后再引入 NM。这是风险控制原则，不应把“短效”误读为“可在任何出血中使用”。

4. 不建议宣称 NM 在 CRRT 中优于 UFH 或 RCA。直接比较资料样本小、观察性偏倚明显；现有荟萃分析只能说明差异尚未被可靠证明。[9,11-15]

5. 不建议把 NM 作为常规 ECMO 一线抗凝。可在高出血风险、常规方案失败、且中心具备双点监测和回路救援能力时个案讨论；证据确定性极低。[17-23]

6. 确诊 HIT、机械瓣、急性 VTE 或 VA-ECMO 明显心腔瘀滞时，不应把回路定向 NM 当作充分的系统抗凝。优先选择有系统治疗证据的 DTI，并根据出血风险调强度。

7. 建议所有 NM 方案强制记录输注点、膜材和采血点，并在启动/改量后复查血钾、凝血与回路功能。这项实施建议虽不是由单一 RCT 证明，却直接针对 PK/PD 变异和已知严重毒性。[10,22,26]

8. 不以死亡率改善为处方理由。现有 NM 研究没有可信地证明降低 CRRT 或 ECMO 患者死亡；观察性研究的生存差异常受适应证、严重度和幸存者偏倚影响。[14,21,27]

八、教学病例：同一个患者，CRRT 和 ECMO 的抗凝任务并不相同

以下为虚构教学场景，所有决策依据均来自真实文献，不对应真实患者。

62 岁男性，腹腔感染术后脓毒性休克，去甲肾上腺素 0.35 μg/kg/min，少尿、K 6.1 mmol/L、重度酸中毒，需 CVVHDF。术野仍有渗血，血小板 48×10⁹/L。中心首选 RCA，但运行 10 h 后乳酸由 5 升至 11 mmol/L，总钙/iCa 比值由 2.15 升至 2.62，补钙量持续增加，提示低灌注背景下枸橼酸蓄积。团队先降低枸橼酸负荷、纠正休克并强化清除；指标仍恶化，于是停 RCA。

此时没有把 NM 当作自动答案。先重置导管位置，把后稀释比例下调、增加预稀释，短期无抗凝运行 4 h，确认术野出血趋稳。随后采用 NM 10 mg/h 滤器前持续泵入，记录聚砜膜、血流量 180 mL/min、系统采血点为无肝素动脉导管。2 h 后系统 aPTT 由 38 s 升至 44 s，滤器压力稳定；血钾从 CRRT 后的 4.7 升至 5.3 mmol/L。团队停用含钾补液并复查血气、溶血，4 h 后 K 5.6 mmol/L，遂停 NM，改为无抗凝加高预稀释。这里最重要的动作不是“CRRT 能清钾所以继续”，而是识别药物使钾净平衡转正。

第 3 天患者出现难治性 ARDS，俯卧、肺保护通气和充分 PEEP 后仍严重低氧，建立 VV-ECMO。此时不能把 CRRT 上的 NM 处方直接接到 ECMO：ECMO 的泵和氧合器表面积更大，患者还需要评估插管相关血栓，而先前高钾已经构成再暴露风险。团队选择短期低强度 UFH，固定 aPTT 采样点并严密观察术野；若出血重新恶化，则先停 UFH、提高回路监测频率。只有在无抗凝下氧合器快速出现血栓趋势且出血阻止系统抗凝时，才由 ECMO 多学科团队讨论回路定向 NM，并同时制定血钾每 4 h、系统/回路双点 aPTT、换氧合器阈值和停药条件。

这个病例包含三条可迁移经验：第一，药物选择随治疗任务变化，而不是随患者标签固定；第二，NM 的高钾可能早于出血成为限制因素；第三，ECMO 中“回路通畅”与“患者系统抗凝充分”必须分别回答。

九、床旁执行清单：开始、复评、退出

开始前

• 写清目标：CRRT 滤器、ECMO 回路，还是患者系统抗凝。

• 判断 RCA、低强度 UFH、DTI 或短期无抗凝是否更合适。

• 记录活动性出血、系统血栓、HIT、药物过敏和既往 NM 高钾。

• 查 CBC+分类、PLT、PT/INR、aPTT、纤维蛋白原、K、血气、肝功能。

• 写明设备、膜材、Qb、输注点和两个采血点。

启动后

• 2～4 h 复查凝血、血钾、出血和回路指标；改变剂量/膜材/输注点后重新计时。

• CRRT 每小时记录滤器压、TMP、报警和停泵；ECMO 每班趋势化压差、膜后氧合和溶血。

• 每日 CBC 分类、血小板、肝功能；高钾或休克患者更频繁。

• 滤器/氧合器异常先做工程排查，再决定是否加药。

停止或切换

• 过敏/类过敏反应。

• 进行性高钾，尤其已做清除仍上升。

• 新发严重白细胞或粒细胞减少。

• 不可控制出血或疑似颅内出血。

• 已达到局部药效目标但回路血栓仍进展：换回路并重评策略，不继续盲目加量。

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