脓毒症相关弥散性血管内凝血（DIC）是重症医学领域公认的临床危象，也是脓毒症患者进展至多器官功能衰竭、死亡的核心病理环节之一。该病以全身凝血系统异常激活、微循环广泛微血栓形成为核心特征，同时伴随凝血因子大量消耗所致的出血倾向，诊疗中存在极高的矛盾性与复杂性。如何精准识别凝血状态失衡、把握抗栓治疗的干预窗口，始终是重症感染救治中亟待突破的临床难点。

7月30日至8月2日，第十届东方重症医学学术会议在上海隆重召开。会议期间，梅斯医学有幸邀请到同济大学附属东方医院朱峰教授，针对脓毒症相关DIC这一临床重症难题，从血小板过度激活的分子机制、临床血栓与出血风险动态评估，到未来精准抗血小板治疗的研究方向进行了详细解读。

梅斯医学：脓毒症是诱发 DIC 最常见的原因，能否为我们梳理一下，血小板是如何被过度激活并促进微血栓形成的？

朱峰教授：血小板是脓毒症相关凝血障碍发生发展中的核心效应细胞，其广泛、过度的活化是全身微循环内弥漫性微血栓形成的关键驱动环节。血小板激活的调控机制十分复杂，多条通路相互交织、互为促进，目前仍有部分调控细节尚未被完全阐明。

从已明确的致病通路来看，首先是病原体成分的直接激活效应。细菌内毒素等病原体相关分子模式可直接与血小板膜表面的 TLR 受体结合，启动血小板胞内信号转导，触发血小板的黏附、聚集与颗粒释放反应。其次是炎症因子介导的预激活作用。脓毒症状态下机体释放大量炎症介质，可对血小板产生 “致敏” 效应，降低其活化阈值，使血小板在后续轻微刺激下即可发生过度激活。

在所有激活通路中，内皮损伤介导的凝血酶爆发式生成占据核心地位。脓毒症引发的广泛内皮细胞损伤会暴露内皮下组织因子，迅速启动外源性凝血途径，产生大量凝血酶。凝血酶与血小板之间存在典型的双向正反馈调控：凝血酶本身是作用极强的血小板激活剂，可快速诱导血小板活化聚集；而活化后的血小板会为凝血反应提供磷脂反应表面，进一步加速凝血酶生成与纤维蛋白凝块形成。除此之外，中性粒细胞胞外诱捕网的形成也会参与其中，通过捕获血小板、富集凝血因子等方式放大凝血反应，共同促进微血栓在全身微循环内的广泛沉积。

因此，脓毒症中血小板的过度激活是病原体直接作用、炎症微环境致敏、内皮损伤 - 凝血酶正反馈轴及中性粒细胞胞外诱捕网介导的促凝效应等多因素共同作用的结果，最终引发弥散性微血栓形成、组织灌注不足与多器官功能损伤。

梅斯医学：在临床决策中，您会参考哪些关键指标来动态评估血栓与出血的风险，从而决定是否使用抗血小板药物？

朱峰教授：脓毒症并发凝血障碍时，患者体内的凝血状态具有高度异质性与动态性，高凝状态与出血风险往往同时存在，且可随病情进展快速相互转化，这是临床诊疗的核心难点。

临床常规应用的静态凝血指标，包括血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，仍是基础评估的必备项目，但这类指标只能反映凝血过程中某一孤立节点的状态，对机体整体凝血与纤溶平衡的反映能力非常有限，难以精准区分高凝、低凝与纤溶亢进阶段，无法充分支撑个体化的抗栓决策。

因此在临床实践中，我们更强调结合动态凝血功能检测与新型生物标志物进行综合评估。第一类是以血栓弹力图为代表的整体凝血功能检测，它可以完整呈现血液从凝血启动、血块形成到纤溶溶解的全过程，直观反映凝血强度、血小板贡献占比与纤溶活性水平，帮助临床快速判断患者所处的凝血状态。第二类是血小板功能专项检测，可直接量化血小板的活化水平与聚集能力，为抗血小板药物的启动时机选择、剂量调整与疗效评估提供直接依据。第三类是内皮损伤与凝血激活标志物，即临床常用的血栓四项等指标，其中血栓调节蛋白（TM）可特异地反映血管内皮细胞的损伤程度，帮助我们判断凝血激活的源头状态与疾病严重程度。

值得关注的是，目前针对中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）与中性粒细胞焦亡的量化检测及量化技术正在快速研发，未来有望进入常规临床应用，成为评估脓毒症凝血紊乱程度的新型生物标志物。只有基于这些动态、精准的评估指标，我们才能真正实现目标导向的抗凝与抗血小板治疗，在有效控制血栓进展的同时，最大程度降低出血并发症风险。

梅斯医学：您认为在脓毒症相关 DIC 的治疗领域，未来精准抗板的研究方向是什么？

朱峰教授：精准抗血小板治疗是改善脓毒症相关 DIC 患者预后的重要探索方向，目前该领域仍存在大量未被解答的科学问题，未来研究可从基础机制深化、临床标志物转化与病理生理新视角三个维度重点推进。

首先，基础机制研究仍需持续深耕。尽管我们已经认识到血小板在脓毒症 DIC 中的核心作用，但不同病原体感染下血小板激活的通路差异、血小板与免疫细胞及内皮细胞交互作用的精细调控网络、血小板活化亚型的功能分化等问题，仍有诸多研究空白。只有进一步厘清发病机制，才能找到更具特异性的抗血小板干预靶点，从根源上降低非特异性抗板治疗带来的出血风险。这一块，我们团队也在积极探索。

其次，开发床旁可及的快速量化生物标志物是临床转化的核心任务。当前很多凝血与血小板相关的分子指标检测流程复杂、回报周期长，难以适配重症患者床旁快速决策的临床需求。未来包括小分子蛋白标志物在内的新型检测手段，若能实现床旁快速、准确定量检测，将极大地提升临床凝血状态评估效率，推动精准抗板治疗真正落地临床。比如与我们团队合作的浙江大学湖州研究院太创医疗团队研发的超声导波血栓力学检测系统，不仅实现了12分钟快速完成全过程血栓弹力图检测的技术瓶颈，更通过对血栓力学结构的介观解剖级分析，开创性地实现了对抗凝与抗板药物的同时在线监测，并真正意义上实现了血小板全功能分析，完成了血小板从粘附到聚集再到收缩的快速临床响应，为临床凝血功能监测提供了更多有价值有意义的信息。

最后，血流动力学改变带来的力学调控效应是极具潜力的研究新方向。脓毒症过程中常伴随显著的血流动力学紊乱与微循环血流剪切力异常，剪切力改变不仅会直接影响血小板的黏附与聚集行为，还会调控内皮细胞功能与凝血因子活性。深入探索血流力学与凝血系统的交互调控机制，是解开脓毒症凝血病发病谜题的重要突破口，也有望为未来的干预策略提供全新的思路与靶点。

阅读全文

小提示：本篇资讯仅在梅斯医学APP中开放阅读，请扫描二维码直接下载APP