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微量元素管理的核心不是“越多越好”，而是在缺乏、补足和避免蓄积之间动态平衡。

微量元素从第一袋 PN 就该补齐；真正难的是：加多少、怎么看、什么时候必须减。

先说结论  要加，从第一袋起就加，而且必须单独开医嘱。三腔袋或多腔袋并不会自动包含微量元素和维生素。

肠内营养时，微量元素会随配方一起进入患者体内；肠外营养则不同——如果医嘱单上没有单独出现，它们的实际输入量就是零。

临床真正要回答的不是“加不加”，而是三个问题：基础量是否补齐？炎症期的化验值是否读对？出现 CRRT、胆汁淤积或持续丢失后，处方有没有及时增减？

01｜三种最常见的失败：不给、给错、给多不撤

不给  三腔袋单独输注、维生素短缺未补、CRRT期间只顾蛋白和热量。结果可能是硫胺素相关乳酸危机，或铜、硒持续丢失。

给错  急性炎症期见到血浆硒、锌“低”，就直接按缺乏大剂量补。很多时候，这只是从血浆向组织的重分布。

给多 / 不撤  长期PN 固定使用复方制剂，胆汁淤积后仍按原量给锰、铜，风险会从“缺”转向“积”。

02｜为什么静脉给药更容易出问题？

口服途径有一道天然的安全阀：肠道吸收会被调控。锰最典型——经口进入门脉后，约97% 可经胆汁排回肠道；静脉给药则绕过肠道和肝脏首过，生物利用度接近 100%，更容易进入体循环并在脑内沉积。

图 1｜口服 vs 静脉锰。静脉给药绕过肠道调控和肝脏首过，脑内沉积风险上升。图源：Martins 等，2021，开放获取。

胆汁淤积 / 肝功能不全：锰、铜应减量或停用，因为主要排泄通路受阻。

肾功能不全：铬、钼要警惕蓄积；但进入 CRRT 后，铜、硒、硫胺素反而可能净丢失。

别忘了“污染输入”：即使处方中没写铬，PN 组分本身也可能带入痕量元素。

03｜基础剂量：先把“底盘”补齐

下面是成人 PN 的每日总量，不是每公斤剂量。最需要记住的是：静脉剂量绝不能照搬肠内剂量。

图 2｜ESPEN 标准剂量：EN 与 PN 差异明显。例如铜 EN 1–3 mg，而 PN 仅 0.3–0.5 mg；锰 PN 为 55 μg/d。图源：ESPEN 2024 实践指南。

元素	PN 标准量 / d	高需求场景	处方提醒
锌 Zn	3–5 mg	持续消化道丢失、烧伤	瘘/造口/腹泻且禁食时可至   12 mg；>20%   TBSA 烧伤 30–35 mg   × 2–3 周
铜 Cu	0.3–0.5 mg	CRRT、烧伤	CRRT   >2 周可 0.5–1.0   mg；胆汁淤积时减量
硒 Se	60–100 μg	CRRT、烧伤、瘘	CRRT   >2 周常需 150–200   μg
锰 Mn	55 μg	无上调场景	这是“天花板”，不是越接近越好；胆汁淤积时减或停
铁 Fe	≥1 mg	慢性缺铁	不少复方制剂不含铁；急性感染期补铁需权衡
维生素 B1	≥2.5 mg	ICU  入院、再喂养、CRRT	ICU  起始常用 100–300   mg/d IV × 3–4 d

记忆点  锰 55 μg/d 是上限性质剂量。开医嘱前先查本院复方微量元素制剂里到底含多少锰、铜和铬。

04｜检测怎么读：ICU 最容易犯错的一步

血浆浓度不等于体内储备。炎症会在数小时内降低维生素 C、硒、锌等的血浆浓度，这往往是重分布，而不一定是全身总量真正耗竭。

唯一的反向例外  铜蓝蛋白是正性急性期蛋白。高 CRP 时血铜会被炎症“抬高”；因此，高CRP 背景下的“正常血铜”反而可能掩盖铜耗竭。

图 3｜诊断不能只看一个血浆值。不同营养素需要不同指标；B1 更适合看全血/红细胞 ThDP，锰更适合看全血或红细胞浓度。图源：ESPEN 2024 实践指南。

所有微量元素检测都同时送 CRP；锌还应同时看白蛋白。

铜：血浆 Cu <8 μmol/L 不论 CRP 都应纠正；<12 μmol/L 且 CRP >20 mg/L 时高度提示缺乏。

硒： <0.4 μmol/L（<32 μg/L）应启动补充；理想情况下同时评估 GPX3。

锰：用全血/红细胞，不用血浆；出现锥体外系症状时，头颅 MRI T1 的苍白球高信号很关键。

B1：高危患者不必等结果；留取全血ThDP 后先给硫胺素。

图 4｜什么时候该监测？ CRRT >2 周要关注血铜；预计 PN >2 周或家庭 PN 者，启动时测血硒 + CRP。图源：ESPEN 2024 实践指南。

05｜出现这些组合，要把微量元素拉回鉴别诊断

难治性乳酸酸中毒 + 灌注并不差：先想硫胺素缺乏，尤其是 PN 维生素中断、再喂养、酗酒或长期CRRT。

贫血 + 中性粒细胞减少，铁剂/EPO 无效：查铜、铜蓝蛋白和 CRP，同时复核 PN 铜剂量及是否过量补锌。

新发心肌病 / 肌病：想到硒和硫胺素；查血硒 + CRP（条件允许加 GPX3）与全血 ThDP。

运动迟缓、舞蹈样动作 + 长期 PN / 胆汁淤积：想到锰蓄积，查全血锰并做头颅 MRI T1。

口周/肢端皮疹、脱发、伤口不愈 + 持续消化液丢失：想到锌缺乏。

反向思维  当“重症本身”能解释一切，但治疗反应始终不对时，把 PN 医嘱单、缺货中断记录和 CRRT 天数拉出来看一眼，往往比再加一项影像学检查更有产出。

06｜治疗前先问：我现在是在“补全”，还是在“当药用”？

临床争论经常混淆四种完全不同的给药意图：

基础补全：把日常需要补齐，例如 PN 每日复方微量元素 + 复方维生素。

纠正缺乏：已经有明确不足或临床缺乏证据，目标是恢复正常状态。

补充额外丢失： CRRT、烧伤、瘘等把需求推高，需要高于基础量。

药理剂量：常达到推荐量的 10 倍以上，把营养素当成抗炎/抗氧化药物使用。

证据边界  前三种属于合理照护；第四种目前没有可靠证据支持，部分研究还出现伤害信号。

图 5｜缺乏与中毒的治疗及给药途径。包括铜、硒、锌、锰、铁等触发阈值和给药建议。图源：ESPEN 2024 实践指南。

07｜CRRT：最不能按“默认值”处理的场景

在 CVVHDF 的实测研究中，24 小时净平衡显示硒、铜和硫胺素均可持续丢失；硫胺素丢失约4.12 mg/d。这意味着：长期 CRRT 即使按常规量补，仍可能越补越空。

床旁口径  CRRT ≥2 周：铜、硒、B1 按高需求量给，常规复查血铜+ CRP；同时把蛋白目标上调至 1.8–2.5 g/kg/d，并从能量处方中扣除枸橼酸、丙泊酚等隐性热量。

烧伤和高流量瘘同样属于“纠正可测量丢失”，与高剂量抗氧化治疗不是一回事。>20% TBSA 烧伤可考虑静脉锌 30–35 mg/d × 2–3 周；持续消化道丢失且禁食者，静脉锌可上调至 12 mg/d，丢失停止就应回落。

08｜高剂量不等于更积极：几项试验给出的共同提醒

REDOXS：抗氧化剂组合未改善 28 天死亡率，谷氨酰胺组反而出现死亡风险增加。

SISPCT：高剂量亚硒酸钠未改善严重脓毒症/脓毒性休克的 28 天死亡率。

LOVIT：脓毒症患者使用高剂量静脉维生素C，“死亡或持续器官功能障碍”复合终点更差。

这些研究失败的共同原因，不是“微量元素毫无价值”，而是把异质患者、炎症期重分布和器官清除差异压缩成同一个高剂量方案。床旁目标应该是补足需要、纠正真实缺乏，而不是追求药理剂量。

09｜一张图走完临床路径

图 6｜重症患者 PN 微量元素处方与监测临床路径。按原稿 Mermaid 逻辑重新绘制；红色为需立即行动的危险信号，橙色为必须做减法的场景。

10｜三个病例，对应三种失败模式

病例一：“不给”——CRRT第 23 天的心动过缓与双系减少

坏死性胰腺炎患者行 CVVHDF，第 8 天开始 PN，却一直没有开复方微量元素。第 23 天出现心动过缓、贫血和中性粒细胞减少，铁剂与 EPO 无反应，同时伴严重高甘油三酯。

复核医嘱后发现 15 天微量元素输入为零；血铜、铜蓝蛋白与血硒均低。纠正铜、硒和 B1 后，血象、心率与甘油三酯逐步改善。

提示  心动过缓 + 血细胞减少 + 高甘油三酯 + 长时程 CRRT，是需要立即想到铜缺乏的组合。

病例二：“给多 / 不撤”——胆汁淤积后的锥体外系症状

短肠综合征患者长期 PN，固定复方制剂含锰 500 μg/支；胆红素持续升高后处方未调整，随后出现动作变慢、写字变小和舞蹈样动作。全血锰升高，MRI T1 见苍白球高信号。

处理关键是立即从 PN 中去除锰，纠正缺铁并改善胆汁淤积。锰暴露与症状出现可严重滞后；停锰后影像往往需数月到一年才改善，症状也未必完全可逆。

初次 MRI

停锰后 12 个月

图 7｜锰中毒 MRI 演变。左：初次 MRI，箭头示苍白球区 T1 高信号；右：停用含锰 PN 12 个月后高信号消退。图源：Diagnostics 2025 病例报告，CC BY。

病例三：“没来得及”——术后第 12 天的难治性乳酸酸中毒

食管术后患者全 PN，复方维生素因缺货自第 6 天中断。第 12 天出现意识模糊和乳酸 8.4 mmol/L，但血流动力学与超声并不支持低灌注。

立即静脉给予硫胺素 300 mg，随后 300 mg/d × 4 天；12 小时后乳酸降至 2.6 mmol/L，意识改善。面对无法解释的乳酸酸中毒，先给硫胺素，再等检验。

11｜最后落到医嘱：必须做、应该做、不要做

必须做

第一袋 PN 同时开复方微量元素和复方维生素。

ICU 入院或急诊起始给予硫胺素100–300 mg/d IV × 3–4 d；高危者不等检验。

微量元素检测同时送CRP；锌还要看白蛋白。

核对本院制剂锰含量，确保每日总量≤55 μg。

预计 PN >2 周或家庭PN：启动时测血硒 + CRP，以后每 3–6 个月复查。

CRRT >2 周：监测血铜，并上调铜、硒、B1。

胆汁淤积 / 肝功能不全：减停锰，铜同步减量并监测。

应该做

长期 PN：铜、锌每6–12 个月复查；锰按需，监测间隔不短于 40 天。

持续消化道丢失且禁食：静脉锌可至 12 mg/d，丢失停止即回落。

>20% TBSA 烧伤：静脉锌 30–35 mg/d × 2–3 周。

血硒 <0.4 μmol/L 时启动补充，条件允许时同时看 GPX3。

不要做

不要把高剂量单一微量营养素当作常规“抗炎/抗氧化治疗”。

不要仅凭急性期一个低血浆值，就诊断缺乏并大剂量补。

不要把肠内剂量照搬到静脉。

不要对所有 PN 患者常规做全套微量元素筛查；把资源优先放在铜、硒、锌和B1。

开医嘱前，做一次 30 秒自查

PN 处方里有没有微量元素和维生素？缺货中断有没有替代方案和告警？

本院复方制剂的锰、铜、铬含量是多少？

患者上 CRRT 多少天了？铜、硒、B1是否需要上调？

胆红素是否持续上升？锰、铜是否该做减法？

送微量元素时是否同时送了 CRP？

有没有把“低值”直接当成“缺乏”？

有没有把营养剂量和药理剂量混在一起？

一句话收尾  肠外营养的微量元素管理，不是“加一支”就结束，而是从第一袋开始，随着炎症、丢失、器官清除和疗程动态调整。

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