【文献标题】Efficacy and Safety of Combined Pharmacotherapies in Moderate-to-Severe Allergic Rhinitis: A Network Meta-Analysis

【发表期刊】International Forum of Allergy & Rhinology

【发表时间】2024 年

【DOI】10.1002/alr.23578

【摘要】

研究背景：中重度变应性鼻炎（AR）患者在单药治疗无法有效控制症状时，临床常采用药物联合方案。但目前鲜有研究对比不同联合用药方案的疗效与安全性，因此本研究旨在分析各类联合治疗策略用于中重度变应性鼻炎的临床价值。

研究方法：检索各电子数据库自建库至 2024 年 5 月 31 日收录的、针对中重度变应性鼻炎联合用药的随机对照试验。纳入药物类别包括鼻用糖皮质激素（INCS）、鼻用抗组胺药（INAH）、口服抗组胺药（OAH）、口服白三烯受体拮抗剂（LTRA）。依据系统评价与荟萃分析优先报告条目规范，采用随机效应模型开展网络荟萃分析。

研究结果：最终纳入48项符合标准的研究，共17188名受试者。分析显示：在改善鼻部症状总评分（TNSS）方面，鼻用抗组胺药 + 鼻用糖皮质激素、口服抗组胺药 + 鼻用糖皮质激素、单用鼻用糖皮质激素效果最优；在改善眼部症状总评分（TOSS）方面，鼻用抗组胺药联合鼻用糖皮质激素、单用鼻用抗组胺药、单用鼻用糖皮质激素疗效最佳。在提升鼻炎生活质量量表（RQLQ）评分上，鼻用糖皮质激素+白三烯受体拮抗剂、口服抗组胺药+鼻用糖皮质激素、鼻用抗组胺药+鼻用糖皮质激素获益最显著。鼻用抗组胺药联合鼻用糖皮质激素方案、单用鼻用抗组胺药会升高总体不良事件发生风险，特异性不良反应以口苦为主。

研究结论：整体而言，联合用药疗效显著优于单药治疗。鼻用抗组胺药联合鼻用糖皮质激素在症状改善上优势最大；若患者无法耐受口苦这一不良反应，口服抗组胺药联合鼻用糖皮质激素可作为理想替代方案。本研究结果为优化变应性鼻炎个体化联合治疗方案提供了新依据。

关键词：氮䓬斯汀‑氟替卡松；过敏性鼻炎；儿童；鼻内治疗；季节性过敏性鼻炎；常年性过敏性鼻炎；疗效与安全性；生活质量；儿童上气道疾病

【引言】

变应性鼻炎是高发慢性疾病，全球患病率约 10%~50%，且发病率逐年上升，严重影响患者日常生活，带来沉重的社会与经济负担。大量患者使用单药治疗后症状控制不佳，因此临床广泛采用联合用药治疗中重度变应性鼻炎，借助不同药物的协同作用提升疗效。临床指南推荐，对单药治疗效果差、症状持续的患者使用联合方案。既往荟萃分析多仅做药物两两对比，未针对中重度变应性鼻炎患者全面评估各类联合方案。本研究旨在弥补该研究空白，为临床治疗决策提供循证依据。

【研究方法】

1. 检索数据库：PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Web of Science、clinicaltrials.gov

2. 研究类型：随机对照实验

3. 纳入人群：中重度变应性鼻炎患者，无年龄限制

4. 干预措施：四大类药物单药、联合用药；对照措施：单药、安慰剂

5. 主要结局指标：鼻部症状总评分（TNSS），评估鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏 4 项症状

6. 次要结局指标：眼部症状总评分（TOSS）、鼻炎生活质量量表（RQLQ）、不良事件（嗜睡、鼻出血、鼻腔局部刺激、口苦等）

7. 评价工具：偏倚风险评估工具（RoB2）、证据质量分级系统（GRADE）

【研究结果】

1. 文献纳入：初次检索得到10630篇文献，剔除重复、筛选标题摘要后，最终纳入48项随机对照试验，其中包含总受试者17188名（见图1）。受试者以成年人、季节性变应性鼻炎患者为主，研究涵盖北美、欧洲、亚洲地区。63.24%的研究偏倚风险较低，整体发表偏倚不明显，大部分研究异质性偏低，超半数证据为中、高质量。

图1:研究筛选、选择、合格性评估及纳入流程图

 

2.主要疗效（核心评分排名，SUCRA值越高疗效越好（见图2-4））

鼻部症状总评分（TNSS）排名

1）鼻用抗组胺药 + 鼻用糖皮质激素（SUCRA值：97.5%）

2）口服抗组胺药 + 鼻用糖皮质激素（SUCRA值：84.4%）

3）单用鼻用糖皮质激素（SUCRA值：68.2%）

^*单用口服抗组胺药、单用白三烯受体拮抗剂，改善鼻部症状效果与安慰剂无显著差异。

眼部症状总评分（TOSS）排名

1）鼻用抗组胺药 + 鼻用糖皮质激素（SUCRA值：99.9%）

2）单用鼻用抗组胺药（SUCRA值：71.4%）

3）单用鼻用糖皮质激素（SUCRA值：56.8%）

^*单用口服抗组胺药无法有效改善眼部症状。

鼻炎生活质量量表（RQLQ）排名

1) 鼻用糖皮质激素 + 白三烯受体拮抗剂（SUCRA值：96.8%）

2) 口服抗组胺药 + 鼻用糖皮质激素（SUCRA值：90.7%）

3) 鼻用抗组胺药 + 鼻用糖皮质激素（SUCRA值：71.9%）

总结：

a. 鼻用抗组胺药联合鼻用糖皮质激素是兼顾鼻、眼症状的最优方案；

b. 若以改善生活质量为主要目标，鼻用激素联合白三烯受体拮抗剂效果最佳；

c. 口服抗组胺药联合鼻用激素综合表现优异，是第二梯队优选。单纯使用口服抗组胺药、白三烯受体拮抗剂，对鼻部症状改善作用有限。

图2:所有纳入研究的疗效和安全性结局网络。(a) 总鼻部症状评分(TNSS)网络图 (b) 总眼部症状评分(TOSS)网络图 (c) 鼻炎生活质量问卷(RQLQ)网络图 (d) 不良事件(AE)网络图。AE：不良事件；INAH：鼻用抗组胺药；INCS：鼻用皮质类固醇；OAH：口服抗组胺药；RQLQ：鼻炎生活质量问卷；TNSS：总鼻部症状评分；LTRA：白三烯受体拮抗剂；TOSS：总眼部症状评分。

 

图3:评估单药与联合疗法对中重度变应性鼻炎疗效及安全性的森林图。(a) TNSS基线变化值的平均差。(b) TOSS基线变化值的平均差。(c) RQLQ基线变化值的平均差。(d) 不良事件发生率的比值比。AE：不良事件；INAH：鼻用抗组胺药；INCS：鼻用皮质类固醇；LTRA：白三烯受体拮抗剂；OAH：口服抗组胺药；RQLQ：鼻炎生活质量问卷；TNSS：鼻部症状总评分；TOSS：眼部症状总评分。

 

图4:评估八种疗法对中重度变应性鼻炎患者疗效与安全性的等级热图。AE，不良事件；INAH，鼻用抗组胺药；INCS，鼻用皮质类固醇；LTRA，白三烯受体拮抗剂；OAH，口服抗组胺药；RQLQ，鼻炎生活质量问卷；TNSS，鼻部症状总评分；TOSS，眼部症状总评分。

 

3.安全性结果

共 29 项研究、13779 名受试者纳入安全性分析。鼻用抗组胺药单用、鼻用抗组胺药联合鼻用糖皮质激素会升高总体不良事件风险；所有方案在嗜睡、鼻出血、鼻腔局部刺激发生率上与安慰剂无差异，仅口苦为特征性不良反应。其余联合 / 单药方案的整体安全性与安慰剂相当。

4. 细分药物亚组分析

在具体药物组合中，氮䓬斯汀 + 丙酸氟替卡松在鼻部、眼部症状及生活质量改善上排名均位居前列，是临床综合疗效最优的具体复方搭配；该组合也是口苦不良反应的主要来源。

【讨论】

1.联合用药整体疗效显著优于单药，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联用存在协同作用：抗组胺药快速阻断速发过敏反应，鼻用激素抑制迟发性炎症反应，局部给药还可避免口服药物的首过代谢，药效更强。

2.口服抗组胺药 + 鼻用糖皮质激素疗效突出，可为现有指南补充新的循证证据。

3.白三烯受体拮抗剂单用改善鼻炎症状效果差，不推荐作为一线用药；但鼻用激素联合白三烯受体拮抗剂，适合合并哮喘、以鼻塞为主要症状的患者。

4.用药选择建议：优先选择鼻用抗组胺药 + 鼻用激素；患者无法耐受口苦时，替换为口服抗组胺药 + 鼻用激素。临床选药需综合考量疗效、耐受性、药品可及性与经济成本。

局限性

1.部分联合方案缺乏直接头对头对比研究，部分亚组样本量偏小，解读需谨慎。

2.纳入研究以季节性变应性鼻炎为主，对常年性鼻炎的参考价值有限。

3.研究人群以成年人为主，儿童用药需谨慎。

【结论】

本研究系统评估了单药与联合用药治疗中重度变应性鼻炎的疗效及安全性。鼻用抗组胺药联合鼻用糖皮质激素症状改善效果最优；若患者无法耐受口苦不良反应，口服抗组胺药联合鼻用糖皮质激素是可行的替代方案。该结论为中重度变应性鼻炎的精准、个体化治疗提供了重要指导。

【文献引用】

Zhang Y, Zhang Z, Wang C, Zhang L. Efficacy and Safety of Combined Pharmacotherapies in Moderate-to-Severe Allergic Rhinitis: A Network Meta-Analysis. Int Forum Allergy Rhinol. 2025;15(9):898-914. doi:10.1002/alr.23578

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