医悦汇：结直肠微创理念“三级跃迁”的驱动力是什么？功能学微创的内涵与目标是什么？

李心翔教授：随着腹腔镜外科技术的不断发展，其对整个结直肠外科领域产生了深远且颠覆性的影响。全球首例腹腔镜右半结肠手术于1990年在美国完成，国内首例腹腔镜结直肠手术则由郑民华教授率先开展。历经数十年迭代发展，腹腔镜微创技术已在结直肠外科逐步取代传统开腹术式，成为临床主流标准术式，对学科发展起到了至关重要的推动作用。

无论是常规腹腔镜手术还是机器人手术系统，均具备术野放大优势，可实现术中解剖结构高清可视化，真正实现“看得清晰、操作精准”。与此同时，机器人手术进一步提升了操作稳定性；从普通腹腔镜到高清、3D腹腔镜，硬件设备持续升级，使手术视野更精细、操作稳定性更强，整体手术质量与规范化水平得到显著提升。

除此之外，腹腔镜微创技术对青年外科医师的规范化培养亦具有重大价值。在传统开腹时代，结直肠外科医师成长周期漫长，尤其在低位直肠手术中，助手及年轻医师难以清晰观摩主刀医生操作细节，学习曲线冗长。而进入微创时代后，手术全过程全程可视化、可实时观摩，且可通过手术录像回放复盘学习，极大缩短了青年医师的成长周期，大批年轻医生得以快速成长并独立胜任主刀工作，这也是腹腔镜技术普及带来的重要人才培养红利。

纵观国内结直肠微创外科的发展历程，第一阶段以熟练掌握手术技术、持续优化术式创新为核心。在郑民华教授、郑成竹教授等老一辈微创外科先驱的引领下，我国结直肠微创领域不断开拓进取，经过多年临床积累与实践沉淀，目前整体微创技术水平已跻身世界前列。国内不仅手术技艺日趋精湛，在机器人手术、Ta-TME等前沿领域亦不断探索创新，多项原创临床研究成果相继在国际重磅期刊发表，充分彰显了中国微创外科的学术实力与临床积淀。

当微创技术发展到一定成熟阶段，临床理念也需同步升级，不能仅停留在单纯追求技术层面的微创。不少青年医师热衷于术式创新，从传统多孔腹腔镜，逐步向减孔、单孔乃至NOSES术式探索，追求创口更小、外观更美观，这一技术探索方向值得肯定，但在术式多样化发展的同时，更需兼顾肿瘤学微创与功能学微创两大核心维度。

所谓肿瘤学微创，核心原则是：技术可行性不等于治疗合理性。以T1期结直肠癌为例，即便外科技术可完成标准D3淋巴结清扫，但从肿瘤生物学行为来看，T1期患者极少发生D3区域淋巴结转移，过度清扫并无临床获益。肖毅教授团队开展的D2与D3清扫对照研究亦证实，部分患者仅需规范D2清扫即可达到根治标准，无需过度扩大手术范围。同理，在直肠癌侧方淋巴结处理上，目前临床已不主张预防性侧方淋巴结清扫，刘骞教授等牵头制定的相关专家共识，正是肿瘤学微创理念的具体落地，即在保证肿瘤根治的前提下，避免过度治疗、减少手术创伤与并发症。

在坚守肿瘤学微创的基础上，临床还需进一步践行功能学微创，在实现肿瘤根治的同时，兼顾患者术后生活质量，做到“活得更长、活得更好”。功能学微创涵盖诸多临床策略与理念创新，包括合理实施器官保留手术、保留左结肠动脉以保障吻合口血供、探索低位前切除综合征的防控策略，以及保留回盲部的右半结肠手术优化研究等，均以保护肠道生理功能为出发点。

其中，功能学微创在低位直肠癌诊疗中尤为关键。即便成功实施保肛手术，低位前切除综合征仍会严重影响患者术后生活质量。随着新辅助放化疗的普及，超过40%的局部进展期直肠癌患者可达到病理完全缓解，为等待观察、非手术治疗模式提供了可能，在保障肿瘤安全的同时最大程度保留肛门生理功能。

在复旦大学附属肿瘤医院，由我带领的团队与放疗科章真教授团队牵头开展了TORCH-E研究，针对距肛缘5厘米以内T1-T3期低位早期直肠癌，采用放化免联合新辅助方案，临床完全缓解率突破70%。这意味着超过半数患者有望豁免手术，在实现肿瘤控制的同时，完整保留盆腔排便、排尿及性功能，是功能学微创理念的典型实践。

综上，结直肠微创外科的发展，不应仅局限于技术层面的微创，更要进阶追求肿瘤学微创与功能学微创三位一体的更高目标。以规范技术为基础，以肿瘤根治为底线，以功能保护为追求，最终让结直肠肿瘤患者既获得长期生存获益，又拥有更高的术后生活质量，这也是当代结直肠微创外科发展的核心目标与终极追求。