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前言：根据2025年版中华医学会肺癌临床诊疗指南中有关手术方面的指导意见，我此前总结过关键的几条：1、只要是肺癌，肺叶切除加淋巴结清扫都对；2、亚肺叶切除指征首要是不大于2厘米，其次含磨玻璃成分的首先推荐肺段切除，磨玻璃成分为主的首先推荐楔形切除；3、有一条指南中提及却游离在适应证表述之外的却是：在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2厘米以内，尤其是以CT表现以GGO为主的NSCLC。也就是说不“尤其”时也是勉强可以的。所以我一直按只要2厘米之内，淋巴结分期阴性就倾向于楔形切除去与患者沟通，至少这也大致符合指南精神。但临床上仍会碰到像今天分享的病例这样的：位于外周能楔形切除，但大于2厘米，其至长径可能略超过3厘米，仍含磨玻璃成分。定得切肺叶吗？如果事实上仍早期，多切无获益时可不可惜？如果事实上已经转移，多切是否能获益？

病史信息：

患者，女性。

主  诉：检查发现肺部阴影3年余。

现病史：患者3年余前至当地医院体检行胸部CT发现右侧肺部结节（具体报告未见）。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，结节较小，未进一步诊治，定期复查。2月余前患者再次至当地医院复查胸部CT提示右肺上叶结节较前增大（具体报告未见）。目前患者偶有咳嗽咳痰，偶有胸闷气促，无咯血，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

病灶出现，小斑点状磨玻璃密度，较糊，并排几处似的。

贴胸膜近，密度不纯，似一排结节挨着。

靠前侧的连在一起了，混合密度，另处仍没完全连着，胸膜有牵拉，整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。

都连上了，原来此前层面是表面不平分叶导致的，其实是整个的，有明显胸膜牵拉，混合密度，轮廓与瘤肺边界清。

实性部分密度较高，但不太致密，收缩力不强，边缘毛糙不平不光滑。

整体较为长条状，磨玻璃成分明显，实性成分也明显，胸膜略牵拉。

病灶有棘突状伸出去，分叶明显。

病灶棘突状伸向两侧，长径大于2厘米。

棘突顶端是磨玻璃成分的，靠中间仍是实性的，表面不平。

条索状混合密度阴影，不致密。

刺突状越细越淡，但轮廓仍清。

最长处似乎达到或略大于3厘米了，但已经只呈细长条状，像平时慢性炎的现了。

只剩下类慢性炎长毛刺状的了。

中央处仍是混合密度，但轮廓与边界较模糊。

边缘区淡而不均质，也较模糊，另天蓝色箭头处示条索状密度偏高影连到胸膜侧。

纵隔窗可见实性成分，但范围小。

2023年1月时CT示右上叶感染性病变。没有描述大小或形态，影像看不到了。

临床考虑：

1、性质判断：此灶是非常典型恶性的，而且必是浸润性腺癌，中分化可能性大，伴少许贴壁亚型，实性成分应该是腺泡型或乳头型为主，有部分粘液腺癌也不意外。整体影像表现上：（1）密度：混合密度偏实性，灶内不均质但也不太致密，不似高危亚型为主的样子；（2）边缘：明显不平整，不光滑，毛刺与棘突明显且部分较为税利，分叶征典型；（3）胸膜牵拉：胸膜牵拉明显，但牵拉力不强；（4）轮廓：整体轮廓多较为清楚，部分层面显模糊。

2、手术方式：无比纠结！（1）病灶位置来讲在边上，虽长径约有3厘米，肯定大于2厘米，但最长处主要是棘突状条状的长，而且病类仍有磨玻璃成分，整体贴着胸膜侧生长，如果楔形切除是能切掉的，并不似那种往肺内中间长或位于肺门部的2厘米以上，或3厘米左右的病灶无法楔形切除。（2）按指南，大于2厘米，怎么靠也靠不上亚肺叶切除，而且实性成分并不少，如果楔形切除到底行不行？可按照我此前真早期与伪早期的理论，若真早期，楔形就行的，切了上叶显著太可惜了；当然若是伪早期，存在血行微转移，多切也解决不了终将复发转移出现的结局。关键是患者能否理解。（3）如果机械按指南办，不管在意患者的生活质量以及是否事实上多切，那根本就不需要纠结，术中先楔形切除送快速切片，报恶性再切肺叶并淋巴结清扫，完全符合指南精神，也没什么好摇摆与纠结的。但我主要是觉得发现三年了，仍是混合密度，位置又好，又仍有明显磨玻璃成分，若真早期，切叶有些可惜了些。

最后结果：

我先与患者女儿沟通，后来她女婿来了，又再与她女儿、女婿一起细致全面沟通，从影像表现、病理分型、不同亚型的预后与风险、真早期假设、伪早期结果、不同术式的利弊优劣、费用与并发症的风险等能想到都充分告知，并让他们自行选择楔切后是否再切叶。也坦诚讲明我个人是倾向楔形切除加淋巴结采样的。最后家属知情选择楔切加淋巴结采样：

标本镜下观，表面稍显皱缩，质稍硬。

切下后表面观胸膜显皱缩，质硬。

剖面灰白，无包膜，肉眼看也是像恶性的。

病理示：浸润性腺癌，腺泡为主，少量贴壁及实性成分。长径2.5厘米，未累及胸膜，无脉管侵犯，淋巴结采样阴性。

感悟：

大于2厘米的混合密度结节亚肺叶切除是突破指南精神的，所以真的无比纠结与举棋不定。怕少切患方不理解 ，又怕多切无益徒增创伤与影响生活质量。我想也是真正将患者的利益放在首要的位置，才会如此纠结难定，按正常办，何来犹豫之说？真伪早期理论无法100%明确是真早期还是伪早期，但用在此例上，我们就是取舍的思路，是临床决策的工具。结友的女婿我一说他就懂了，我们把利弊讲清楚，选择权交给患方自己。路都是要自己走，也是自己选。我们负责把不同的路上可能出现的情况如实讲清楚。我想这也是个体化、个性化的精髓所在。你觉得我这样做对了，还是错了呢？

与结友女儿微信交流部分内容：

 

术前除了当面沟通解释，还微信交流，让患方能与家人商量时正确转达，也可反复阅读。还提供了多篇微信科普文章请其阅读。

手术台前，最终沟通好的意见是：选楔切，若切缘距离足够就只加纵隔淋巴结采样（清扫）；若切缘不可靠、不安全则切肺叶并淋巴结清扫（采样）。术中肉眼看肿瘤距切缘距离已经挺远，看着是正常肺组织处了，所以没进一步切肺叶。

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