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前言：肺部阴影有的一眼看去就必是恶性！但淋巴结是否有转移一般临床上说是1厘米以上的才考虑转移可能性大，此外就是依据增强CT以及PET-CT检查的结果，但问题是此两者也经常无法认定到底是否有转移。PET是目前影像学结合功能最高级与准确的了，但其实仍经常碰到报炎性结果是有转移，报考虑转移却也可能是反应性增生的情况。所以真正现实中，我并不认为只要是考虑恶性就得建议查PET-CT。因为平扫或增强的CT上若显著转移增大融合的淋巴结，手术已经失去机会了的情况下，除了提供诊断的依据以外并不起到更多作用；如果平扫或增强上淋巴结不大，则就算再查PET报了考虑转移仍是能清扫的，那本就肺叶切除加淋巴结清扫就能取得病理，这PET做的价值也不大。而费用却仍不低，也不能报销。这跟结节位于外周且考虑恶性可能性大的病灶是否要穿刺的道理是类似的：明显恶性影像表现穿刺了阴性也不敢放过，穿刺确诊恶性反正也是要切除，那还不如直接切除送病检。今天分享的这个病例就是左上叶阴影，术前看淋巴结其实也不算大，但术后却报存在淋巴结转移！

病史信息：

患者女性。

主  诉：检查发现肺部阴影4天。

现病史：患者4天前至当地医院就诊胸部CT提示左肺尖不规则病变，MT机会大，建议病理明确。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。既往高血压6年余，具体用药不详，自诉血压控制良好。既往糖尿病1周余，注射门冬胰岛素早14单位，晚10单位，自诉血糖控制可。

影像展示与分析：

病灶形态不规则，表面不平，有毛刺征。

深分叶，毛刺锐利，胸膜牵拉，表面不平，有磨玻璃成分少许，中间部分密度高。

明显的锐利棘突，分叶明显，密度较高，边缘处不太致密。

基本上实性，棘突锐利，边缘不平不光滑。

表面不产，多处有少许磨玻璃成分。

灶内有细支气管僵硬通气的样子，表面毛刺明显，密度较高。

不规则形，灶内支气管通气，表面毛刺与棘突，胸膜有牵拉。

边缘区域条状不规则形，密度不均杂乱，整体实性为主。

纵隔窗见灶内不均质强化，支气管通气与僵硬，表面不平。

肺门部淋巴结略肿大。

隆突下淋巴结肿大。

下肺静脉旁肿大淋巴结。

主动脉弓旁稍大淋巴结。

临床考虑：

左上叶这个病灶是非常典型的恶性肿瘤的影像表现，而且必是浸润性癌了的，按增强CT所示虽有淋巴结肿大，但都不算很大，也说不上必有转移，甚至更可能不是转移的，手术仍能做，要切除左上叶并清扫淋巴结。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，病理确诊是肺癌，居然存在淋巴结转移！

常规病理示：浸润性腺癌，中分化，少量低分化亚型。长径2.5厘米，累及脏层胸膜PL2，第5组淋巴结居然有转移，其余所扫淋巴结阴性。

感悟：

从术前CT增强上看，淋巴结并不大，也太像转移，而且是孤立不融合的，但术后病理出来却已经存在转移。这说明：1、病灶较大且实性成分为主的，虽有少许磨玻璃成分，仍是危险性比较大；2、术前增强，甚至PET检查也不能够明确是否存在淋巴结转移，临床上碰到较小的淋巴结无意中发现存在转移的并不少见。这也从另一侧面说明实性成分为主的，传统肺癌淋巴结清扫的重要性，分期能更准确，术后辅助治疗给予与否能更有依据；3、仍强调前文所说的，手术如果能切除并清扫，孤立的淋巴结转移不影响手术实施的决策，术前的PET检查并不是必须项。复习文献发现，肺癌转移淋巴结是可维持正常大小（短径 5–8mm），肿瘤细胞仅少量浸润淋巴结皮质，淋巴结整体体积无膨胀，CT 确实无法识别出来。有多篇放射学研究证实：30%～40% 肺癌转移淋巴结短径＜10mm，单纯依靠淋巴结大小诊断转移敏感度仅 50% 左右。另外微转移淋巴结肿瘤负荷极低，血供无明显增多，增强扫描仅表现均匀轻度强化，与炎性反应性增生完全重叠。文献报道，仅微转移的淋巴结增强 CT 强化程度、均匀度与良性增生淋巴结无统计学差异。我们对于有以下特征的肺癌，要高度重视可能存在淋巴结转移：（1）病理亚型：微乳头、实体型、腺泡为主伴高危分化；（2）病灶特征：实性成分占比＞75%、肿瘤最大径＞2cm、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯；（3）分子：ALK 融合、EGFR 罕见突变、TP53 共突变；（4）术前肿瘤标志物：CEA、SCC、CYFRA21-1 显著升高。

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