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摘要:目的分析不同年龄段颈动脉重度狭窄患者治疗方式及预后｡方法回顾性连续纳入2011年1月至2020年12月于大连理工大学附属中心医院(大连市中心医院)神经医学中心治疗的颈动脉重度狭窄(狭窄率70%~99%)患者｡收集并比较患者基线及临床资料,包括性别､年龄､高血压病､糖尿病､冠心病､吸烟史､症状性颈动脉狭窄､不稳定斑块和入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分｡按治疗方式分为颈动脉内膜切除术(CEA)组､颈动脉支架置入术(CAS)组､复合手术组和保守治疗组;按年龄分为≤65岁组､66~75岁组､76~85岁组和≥86岁组｡主要观察指标包括术后或保守治疗起始后30d复合不良事件(卒中､死亡､切口感染､出血､神经功能缺损加重､心肌梗死)､术后5年再狭窄(狭窄率≥50%)率､保守治疗起始后5年狭窄进展(治疗侧颈动脉狭窄率较基线增加≥10%､进展为近闭塞或闭塞,或因狭窄进展及相关缺血事件行补救性血运重建)率和Kaplan-Meier生存曲线估计的5年累积生存率,其他观察指标为复合手术相关指标(术前狭窄率､术前远端血流显影不良率､术中支架释放成功率)｡结果共纳入颈动脉重度狭窄患者1911例,男1307例,女604例,年龄40~95岁,中位年龄75(67,82)岁;随访时间1~9年,中位随访时间3.8(2.1,6.3)年｡CEA组855例,CAS组818例,复合手术组36例,保守治疗组202例;≤65岁组222例,66~75岁组511例,76~85岁组711例,≥86岁组467例｡(1)CEA组､CAS组､复合手术组及保守治疗组年龄､吸烟史､高血压病､冠心病､症状性颈动脉狭窄､不稳定斑块患者比例及入院NIHSS评分､5年累积生存率差异均有统计学意义(均P<0.05)｡(2)不同年龄组治疗方式分布差异有统计学意义(P<0.01); ≤65岁组､66~75岁组､76~85岁组､≥86岁组术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生率分别为4.1%(9/222)､5.9%(30/511)､11.3%(80/711)､16.9%(79/467), 5年累积生存率分别为91.0%､88.7%､78.5%､68.5%,四组间比较差异均有统计学意义(均P<0.01);不同年龄组行手术治疗患者术后5年再狭窄率差异无统计学意义(P=0.523),保守治疗患者治疗起始后5年狭窄进展比例分别为0/2､3/14､23.1%(9/39)､23.8%(35/147)｡(3)≤65岁组中CEA患者比例最高[56.8%(126/222)],行CEA､CAS､复合手术和保守治疗的患者术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生比例分别为0.8%(1/126)､8.0%(7/87)､1/7和0/2,CEA患者低于CAS患者(P=0.009),5年累积生存率分别为94.4%､86.2%､85.7%和100.0%,差异无统计学意义(P=0.190),但CEA患者与CAS患者比较差异有统计学意义(P=0.036);行CEA､CAS､复合手术的患者术后5年再狭窄比例分别为4.0%(5/126)､13.8%(12/87)､1/7,且CEA患者低于CAS患者(P=0.018);保守治疗患者中无治疗起始后5年狭窄进展｡(4)66~75岁组中CEA患者比例最高[74.2%(379/511)],行CEA､CAS､复合手术和保守治疗的患者术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生比例分别为4.7%(18/379)､8.7%(9/103)､2/15､1/14, CEA患者与CAS患者比较差异无统计学意义(P=0.145),5年累积生存率分别为90.0%､88.3%､73.3%和71.4%,差异有统计学意义(P=0.021),但CEA与CAS患者比较差异无统计学意义(P=0.598);行CEA､CAS､复合手术的患者术后5年再狭窄比例分别为7.7%(29/379)､14.6%(15/103)､3/15,CEA患者与CAS患者比较差异无统计学意义(P=0.051);保守治疗患者治疗起始后5年狭窄进展比例为3/14｡(5)76~85岁组中行CAS的患者比例最高[53.7%(382/711)],行CEA､CAS､复合手术和保守治疗的患者术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生比例分别为15.1%(42/278)､8.6%(33/382)､2/12､7.7%(3/39),CEA患者高于CAS患者(P=0.013),5年累积生存率分别为74.1%､83.0%､66.7%和69.2%,差异有统计学意义(P=0.009),CEA与CAS患者比较差异亦有统计学意义(P=0.012);行CEA､CAS､复合手术的患者术后5年再狭窄比例分别为9.7%(27/278)､9.7%(37/382)､2/12, CEA患者与CAS患者比较差异无统计学意义(P=1.000);保守治疗患者治疗起始后5年狭窄进展率为23.1%(9/39)｡(6)≥86岁组中行CAS患者比例最高[52.7%(246/467)],其次为保守治疗[31.5%(147/467)],行CEA､CAS､复合手术及保守治疗的患者术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生比例分别为23.6%(17/72)､19.5%(48/246)､0/2和9.5%(14/147),CEA和CAS患者均高于保守治疗患者(均P<0.05),5年累积生存率分别为69.4%､71.5%､100.0%和62.6%,差异无统计学意义(P=0.206),CEA与CAS患者比较差异亦无统计学意义(P=0.719);CEA､CAS､复合手术患者术后5年再狭窄比例分别为11.1%(8/72)､12.2%(30/246)､0/2, CEA与CAS患者差异无统计学意义(P= 1.000);保守治疗起始后5年狭窄进展率为23.8%(35/147)｡(7)所有复合手术患者治疗侧术前狭窄率均≥99%,术前CT血管成像或术中DSA均提示狭窄远端血流显影不良且术中均完成支架释放,支架释放成功率100.0%(36/36)｡结论不同年龄段颈动脉重度狭窄患者治疗方式及预后相关指标存在一定差异｡复合手术或可作为复杂颈动脉重度狭窄的补充性治疗方式｡本研究为单中心回顾性观察研究,相关结果不能作为不同治疗方式疗效比较证据,研究结果仍需进一步验证｡

颈动脉重度狭窄为缺血性卒中的重要危险因素,其患病率或检出率随年龄增长而升高,治疗方式包括药物保守治疗､颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)､颈动脉支架置入术(carotid artery stenting,CAS)及复合手术[1-6]｡不同年龄段颈动脉重度狭窄患者生理储备､基础疾病､斑块及血管解剖条件存在差异,可能影响治疗方式选择和预后[3,6]｡既往研究多聚焦单一术式疗效比较[4-7],不同年龄段患者治疗方式尚待进一步总结｡本研究拟对大连理工大学附属中心医院(大连市中心医院)神经医学中心收治的不同年龄段颈动脉重度狭窄患者的治疗方式及预后情况进行回顾性分析,以期为临床医师提供参考｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2011年1月至2020年12月大连理工大学附属中心医院(大连市中心医院)神经医学中心收治的颈动脉重度狭窄患者｡该中心整合神经外科､神经内科及神经介入等诊疗单元,本研究对象来源于该中心同期颈动脉重度狭窄患者资料库｡本研究方案经大连理工大学附属中心医院(大连市中心医院)医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:YN2026-016-01)｡所有患者或家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)经颈动脉超声､CT血管成像(CTA)或DSA证实颈动脉狭窄率≥70%[CTA或DSA狭窄率根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验(North American symptomatic carotid endarterectomy trial,NASCET)[8]标准计算,颈动脉超声依据灰阶､彩色多普勒及频谱多普勒综合评估[9]];(2)年龄≥ 40岁;(3)临床资料完整;(4)随访时间≥1年｡

排除标准:(1)严重心､肝､肾功能衰竭或恶性肿瘤;(2)存在凝血功能障碍或出血倾向;(3)颈动脉完全闭塞,即CTA或DSA未见治疗侧颈内动脉远端前向血流显影或颈动脉超声提示管腔无血流信号;(4)短暂性脑缺血发作或缺血性卒中发病48h内接受治疗者;(5)随访资料不全;(6)继发性颈动脉狭窄,如动脉炎､动脉夹层､外伤或放疗后狭窄等｡

1.2 资料收集

收集所有患者的基线及临床资料,包括年龄､性别､高血压病[10]､糖尿病[11]､冠心病[12]､吸烟史[13]､症状性颈动脉狭窄､不稳定斑块和入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[14]评分｡症状性颈动脉狭窄定义为入院前6个月内出现与责任侧颈动脉供血区域相关的短暂性脑缺血发作､一过性黑或缺血性卒中[3]｡斑块稳定性根据颈动脉超声､CTA或DSA等影像学资料综合评估,混合回声､低回声､边界模糊､表面不规则或溃疡形成者判定为不稳定斑块[9,15]｡

1.3 治疗方式

患者治疗方式由治疗团队根据患者是否为症状性狭窄､狭窄率､斑块稳定性､病变解剖特征､基础疾病､麻醉及手术耐受性､血管入路条件､预期获益及患者意愿进行综合评估后确定,治疗原则参考相关指南[3]｡CEA､CAS及复合手术均由具有10年以上脑血管外科或神经介入诊疗经验的副主任医师及以上级别医师完成｡

1.3.1 CEA:CEA主要适用于颈动脉分叉部或颈内动脉起始段病变､开放手术可充分显露､麻醉及手术耐受性较好且无明确开放手术禁忌证的患者[3]｡患者全身麻醉后沿胸锁乳突肌前缘切开,暴露颈总动脉､颈内动脉､颈外动脉及分叉部,全身肝素化后阻断血管,沿内膜下平面剥离斑块及病变内膜,修整远近端内膜边缘后直接缝合或补片成形｡对存在对侧颈动脉重度狭窄或闭塞､侧支代偿不足､术中脑灌注监测提示低灌注或阻断后出现神经功能变化风险高者,选择性使用转流管｡术后长期口服阿司匹林100mg/次,1次/d并联合应用他汀类药物｡

1.3.2 CAS:CAS主要适用于开放手术风险较高或颈部解剖条件不利于CEA的患者,如高龄､颈动脉高位病变､颈部血管暴露困难､既往颈部手术或放疗史､局部瘢痕黏连､合并较重心肺基础疾病,且血管入路及远端保护条件适合介入治疗者[3]｡局部麻醉下经股动脉入路行DSA明确狭窄部位､程度､长度及血管迂曲情况｡术中原则上使用远端脑保护装置,若病变极重(狭窄率90%~<99%)或近闭塞(狭窄率≥99%且远端仍有前向血流显影或存在侧支代偿供血)､远端管腔过细､无安全释放区､血管严重迂曲或保护装置无法安全通过狭窄段,则由术者根据术中DSA情况决定是否使用｡球囊预扩张主要用于病变极重或近闭塞､支架或保护装置通过困难､管腔明显钙化或严重受限影响支架释放者｡支架规格依据病变长度和血管直径选择,支架释放后即刻复查DSA确认贴壁及远端血流情况｡以支架成功覆盖目标病变､术后即刻DSA示支架内血流通畅且残余狭窄率<30%为支架释放成功｡术后口服阿司匹林100mg/次,1次/d联合氯吡格雷75mg/次,1次/d双联抗血小板聚集治疗3个月,此后长期维持阿司匹林单抗并联合应用他汀类药物｡

1.3.3 复合手术(CEA+CAS):复合手术主要用于CTA或DSA提示病变极重或近闭塞､串联狭窄､管腔重度钙化或远端血管受累等单一CEA或CAS难以充分处理的复杂病变[3]｡全身麻醉下先行CEA解除近端主要斑块负荷;若CEA术后DSA提示残余狭窄率≥50%或术前､术中评估提示单纯CAS存在保护装置或支架通过困难､远端病变处理不足或栓塞风险较高等情况,则经颈动脉切口或股动脉入路行支架置入,并经DSA监测远端血流情况｡术后抗血小板聚集和他汀类药物治疗原则同CAS｡

1.3.4 保守治疗:保守治疗主要适用于无明确急迫血管干预指征､症状及斑块相对稳定､合并严重基础疾病或高龄导致围手术期卒中､死亡､心肌梗死､出血､麻醉相关并发症等风险较高､预期获益有限､不能耐受CEA和CAS或拒绝血管干预者[3]｡保守治疗根据是否为症状性狭窄选择抗血小板聚集方案:症状性颈动脉狭窄患者予口服阿司匹林100mg/次,1次/d联合氯吡格雷75mg/次,1次/d至少21d后改为阿司匹林单抗;无症状颈动脉狭窄患者长期口服阿司匹林100mg/次,1次/d｡所有保守治疗患者均联合他汀类药物调脂稳定斑块,并根据基础疾病情况进行血压､血糖､戒烟及生活方式管理｡

1.4 分组

所有患者根据治疗方式分为CEA组､CAS组､复合手术组和保守治疗组,并按年龄分为≤65岁组､66~75岁组､76~85岁组和≥86岁组｡

1.5 随访及观察指标

术后或保守治疗起始后通过门诊复查或电话进行随访并结合颈动脉超声评估治疗侧颈动脉情况,必要时进一步行CTA或DSA复查｡随访终止时间为术后或保守治疗起始后9年､患者死亡或失访｡

主要观察指标包括:(1)术后或保守治疗起始后30d复合不良事件;(2)术后5年再狭窄率或保守治疗起始后5年狭窄进展率;(3)5年累积生存率｡

其他观察指标为复合手术相关指标,包括术前狭窄率､术前远端血流显影不良率､术中支架释放成功率,其中术前狭窄率和远端血流显影不良率主要用于体现病变复杂程度｡

术后或保守治疗起始后30d复合不良事件包括卒中､死亡､切口感染､出血､神经功能缺损加重､心肌梗死｡卒中定义为治疗后30d内新发局灶性神经功能缺损持续≥24h并经头部CT或MRI证实,或由临床医师诊断为卒中[2];神经功能缺损加重定义为治疗后30d内NIHSS评分较治疗前增加≥4分,或出现新发､持续性局灶性神经功能缺损;心肌梗死根据临床症状､心电图改变及心肌损伤标志物升高综合判定[16]｡

术后5年再狭窄定义为术后5年内或末次影像学随访时颈动脉超声､CTA或DSA提示治疗侧颈动脉狭窄率≥50%[3,17]｡

保守治疗起始后5年狭窄进展定义为保守治疗起始后5年内或末次影像学随访时治疗侧颈动脉狭窄率较基线增加≥10%､进展为近闭塞或闭塞,或因狭窄进展及相关缺血事件行补救性血运重建(CEA､CAS或复合手术治疗)｡

采用Kaplan-Meier生存曲线[18]评估5年累积生存率,以手术或保守治疗起始日为起点､死亡为终点,随访不足5年且未死亡患者按删失处理｡

1.6 统计学分析

采用GraphPad Prism 10.6.0软件进行统计学分析｡采用Shapiro-Wilk检验评估计量资料的正态性,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,多组比较采用单因素方差分析;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,多组比较采用Kruskal-Wallis检验｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡Kaplan-Meier生存曲线评估的5年累积生存率比较采用Mantel-Cox检验｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

共纳入颈动脉重度狭窄患者1911例,男1307例,女604例,年龄40~95岁,中位年龄75(67,82)岁｡按年龄分组,≤65岁组222例,66~75岁组511例,76~85岁组711例,≥86岁组467例｡按治疗方式分组,CEA组855例,CAS组818例,复合手术组36例,保守治疗组202例｡所有患者随访时间1~9年,中位随访时间3.8(2.1,6.3)年｡

2.1 不同治疗方式组患者基线､临床资料及主要观察指标比较

CEA组､CAS组､复合手术组及保守治疗组年龄､吸烟史､高血压病､冠心病､症状性颈动脉狭窄､不稳定斑块患者比例及入院NIHSS评分差异均有统计学意义(均P<0.05),性别､糖尿病患者比例差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡

CEA组､CAS组､复合手术组及保守治疗组术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生率差异无统计学意义(P=0.228),CEA组､CAS组､复合手术组术后5年再狭窄率分别为8.1%(69/855)､11.5%(94/818)和16.7%(6/36),组间差异有统计学意义(P=0.025)｡保守治疗组治疗起始后5年狭窄进展率为23.3%(47/202)｡见表1｡

Kaplan-Meier生存曲线分析显示,CEA组､CAS组､复合手术组及保守治疗组5年累积生存率分别为83.7%､80.6%､75.0%和64.8%,四组比较差异有统计学意义(χ2=49.530,P<0.01),CEA组与CAS组比较差异有统计学意义(χ2=4.020,P=0.045)｡见图1｡

2.2 不同年龄组患者基线､临床资料及主要观察指标比较

不同年龄组患者治疗方式､男性､吸烟史､高血压病､糖尿病､冠心病､症状性颈动脉狭窄､不稳定斑块患者比例及入院NIHSS评分差异均有统计学意义(均P<0.05)｡见表2｡

不同年龄组术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生率差异有统计学意义(P<0.01),手术治疗患者术后5年再狭窄率差异无统计学意义(P=0.523)｡≤65岁组､66~75岁组､76~85岁组､≥86岁组中保守治疗患者治疗起始后5年狭窄进展患者比例分别为0/2､3/14､23.1%(9/39)､23.8%(35/147),其中≤65岁组和66~75岁组中保守治疗患者例数过少,故未行组间比较｡见表2｡

Kaplan-Meier生存曲线分析显示,≤65岁组､66~75岁组､76~85岁组､≥86岁组5年累积生存率分别为91.0%､88.7%､78.5%和68.5%,四组比较差异有统计学意义(χ2=91.540,P<0.01)｡见图2｡

2.3 ≤65岁组不同治疗方式患者主要观察指标比较

≤65岁组中行CEA､CAS､复合手术和保守治疗的患者比例分别为56.8%(126/222)､39.2%(87/222)､3.2%(7/222)和0.9%(2/222)｡

≤65岁组中,行CEA､CAS､复合手术及保守治疗的患者术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生比例分别为0.8%(1/126)､8.0%(7/87)､1/7和0/2,CEA患者低于CAS患者(P=0.009);行CEA､CAS､复合手术的患者术后5年再狭窄比例分别为4.0%(5/126)､13.8%(12/87)､1/7,CEA患者低于CAS患者(P=0.018);保守治疗患者中无治疗起始后5年狭窄进展｡

Kaplan-Meier生存曲线分析显示,≤65岁组患者中行CEA､CAS､复合手术及保守治疗的患者5年累积生存率分别为94.4%､86.2%､85.7%和100.0%,差异无统计学意义(χ2=4.760,P=0.190),CEA患者与CAS患者比较差异有统计学意义(χ2=4.379,P=0.036)｡见图3｡

2.4 66~75岁组不同治疗方式患者主要观察指标比较

66~75岁组中行CEA､CAS､复合手术和保守治疗的患者比例分别为74.2%(379/511)､20.2%(103/511)､2.9%(15/511)和2.7%(14/511)｡

66~75岁组行CEA､CAS､复合手术及保守治疗的患者术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生比例分别为4.7%(18/379)､8.7%(9/103)､2/15､1/14,CEA患者与CAS患者比较差异无统计学意义(P=0.145);行CEA､CAS､复合手术的患者术后5年再狭窄比例分别为7.7%(29/379)､14.6%(15/103)､3/15,CEA患者与CAS患者比较差异无统计学意义(P=0.051);保守治疗患者治疗起始后5年狭窄进展比例为3/14｡

Kaplan-Meier生存曲线分析显示,66~75岁组患者中行CEA､CAS､复合手术及保守治疗的患者5年累积生存率分别为90.0%､88.3%､73.3%和71.4%,差异有统计学意义(χ2=9.705,P=0.021), CEA与CAS患者比较差异无统计学意义(χ2=0.278, P=0.598)｡见图4｡

2.5 76~85岁组不同治疗方式患者主要观察指标比较

76~85岁组中行CEA､CAS､复合手术和保守治疗的患者比例分别为39.1%(278/711)､53.7%(382/711)､1.7%(12/711)和5.5%(39/711)｡

76~85岁组行CEA､CAS､复合手术及保守治疗的患者术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生比例分别为15.1%(42/278)､8.6%(33/382)､2/12､7.7%(3/39),CEA患者高于CAS患者(P=0.013);行CEA､CAS､复合手术的患者术后5年再狭窄比例分别为9.7%(27/278)､9.7%(37/382)､2/12,CEA患者与CAS患者比较差异无统计学意义(P=1.000);保守治疗患者治疗起始后5年狭窄进展率为23.1%(9/39)｡

Kaplan-Meier生存曲线分析显示,76~85岁组患者行CEA､CAS､复合手术及保守治疗的患者5年累积生存率分别为74.1%､83.0%､66.7%和69.2%,差异有统计学意义(χ2=11.540,P=0.009), CEA与CAS患者比较差异有统计学意义(χ2=6.370,P=0.012)｡见图5｡

2.6 ≥86岁组不同治疗方式患者主要观察指标比较

≥86岁组中行CEA､CAS､复合手术和保守治疗的患者比例分别为15.4%(72/467)､52.7%(246/467)､0.4%(2/467)和31.5%(147/467)｡

≥86岁组复合手术患者仅2例,故未纳入术后30d复合不良事件组间统计比较,行CEA､CAS及保守治疗的患者术后或保守治疗起始后30d复合不良事件发生率分别为23.6%(17/72)､19.5%(48/246)和9.5%(14/147),差异有统计学意义(χ2=9.158,P=0.010),CEA和CAS患者均高于保守治疗患者(均P<0.05),行复合手术患者无术后30d复合不良事件;CEA与CAS患者术后5年再狭窄率分别为11.1%(8/72)和12.2%(30/246),差异无统计学意义(P=1.000),复合手术患者中无术后5年再狭窄;保守治疗患者治疗起始后5年狭窄进展率为23.8%(35/147)｡

Kaplan-Meier生存曲线分析显示,≥86岁组中行CEA､CAS､复合手术及保守治疗的患者5年累积生存率分别为69.4%､71.5%､100.0%和62.6%,差异无统计学意义(χ2=4.568,P=0.206),CEA与CAS患者比较差异无统计学意义(χ2=0.129,P=0.719)｡见图6｡

2.7 复合手术相关观察指标

复合手术患者36例,其中≤65岁者7例, 66~75岁者15例,76~85岁者12例,≥86岁者2例｡所有复合手术患者治疗侧术前狭窄率均≥99%且狭窄远端血流均显影不良｡所有复合手术患者均完成支架释放,支架释放成功率100.0%(36/36)｡

3 讨论

本研究对1911例颈动脉重度狭窄患者资料进行分析,结果显示,不同年龄组患者治疗方式及主要观察指标存在一定差异｡≤65岁组及66~75岁组以CEA治疗为主,76~85岁组以CAS治疗为主,≥86岁组行CAS及保守治疗比例较高｡不同治疗方式组患者年龄构成､入院NIHSS评分､吸烟史､高血压病､冠心病､症状性颈动脉狭窄及不稳定斑块患者比例差异均有统计学意义,提示患者年龄､入院神经功能状态､血管危险因素､是否为症状性狭窄及斑块稳定性可能影响颈动脉重度狭窄患者治疗方式的选择｡现行指南指出,颈动脉狭窄患者治疗方式应在是否为症状性狭窄､狭窄程度､围治疗期卒中或死亡风险､手术和(或)介入条件､中心经验及最佳药物治疗基础上进行个体化决策[3,19-21]｡既往有研究对不同颈动脉狭窄治疗方式的疗效及其与年龄的关系进行了分析｡颈动脉血运重建内膜切除术与支架置入术比较试验(carotid revascularization endarterectomy versus stenting trial,CREST)纳入2502例症状性或无症状性颈动脉狭窄患者,其中CAS组1262例,CEA组1240例,以围手术期卒中､心肌梗死或死亡及随机入组后4年内同侧卒中作为主要复合终点事件,结果显示,CAS组与CEA组主要复合终点事件分别为85例和76例,Kaplan-Meier法估计随机入组后4年主要复合终点事件发生率分别为7.2%和6.8%,差异无统计学意义(P=0.51),CAS组围手术期卒中发生率高于CEA组[4.1%(52/1262)比2.3%(29/1240),P=0.01],但围手术期心肌梗死发生率低于CEA组[1.1%(14/1262)比2.3%(28/1240),P=0.03][4]｡Voeks等[6]对CREST进行年龄相关分析,结果显示,年龄是影响CAS与CEA主要复合终点事件发生风险的重要因素(P_交互作用=0.02);在65~74岁患者中,两种术式Kaplan-Meier法估计随机入组后4年主要复合终点事件发生率相近(6.3%比6.8%;HR=1.08,95% CI:0.65~1.78,P= 0.78),而连续年龄模型显示,CAS组主要复合终点事件发生风险随年龄增加而升高,年龄每增加10岁风险增加1.77倍(95%CI:1.38~2.28,P<0.01),CEA组主要复合终点事件发生风险未见明显年龄相关升高趋势(P=0.27)｡

本研究结果显示,≤65岁组行CEA患者术后30d复合不良事件发生率､术后5年再狭窄率均低于CAS患者(均P<0.05),5年累积生存率高于CAS患者(P=0.036),但本研究中术式选择可能存在一定偏倚,即与手术耐受性较好､适合开放手术显露且预期获益时间较长的相对年轻患者更易接受CEA有关｡本研究66~75岁组行CEA与CAS患者在术后30d复合不良事件发生率､术后5年再狭窄率及5年累积生存率方面差异均无统计学意义(均P>0.05),提示这一年龄段颈动脉重度狭窄患者两种血运重建术式差异可能并不明显,具体选择需结合是否为症状性狭窄､基础疾病负担､手术或介入耐受性及中心技术经验等进行综合判断｡本研究76~85岁组CAS患者术后30d复合不良事件发生率低于CEA患者(P=0.013),5年累积生存率高于CEA患者(P=0.012),该结果与CREST年龄相关分析[6]中CAS主要复合终点事件随年龄增加而升高的趋势并不一致,可能与本研究为回顾性设计､治疗方式并非随机分配､未系统比较相关解剖学指标(主动脉弓类型､血管迂曲程度､钙化程度､病变长度)及基础疾病负担差异有关｡本研究≥86岁组中,保守治疗患者治疗起始后30d复合不良事件发生率低于CEA和CAS患者(P=0.010)｡现行指南强调,颈动脉狭窄患者是否接受血运重建治疗,应综合评估是否为症状性狭窄､狭窄程度､围治疗期卒中或死亡风险､合并疾病负担､预期寿命､患者意愿及最佳药物治疗效果[3,19-21]｡超高龄(≥86岁)颈动脉狭窄患者生理储备下降､基础疾病负担较重,围治疗期卒中､死亡､心肌梗死､出血及麻醉相关并发症风险对临床结局的影响可能更为突出,预期寿命缩短可能减少远期卒中预防获益的实现时间｡因此对于此类患者是否行CEA或CAS,需在充分评估全身状况､治疗耐受性和患者意愿的基础上进行个体化决策｡

本研究复合手术组共36例,占患者总数的1.9%,且狭窄率均≥99%并伴远端血流显影不良,其病变解剖结构和血流动力学情况复杂,表明复合手术在本中心主要作为复杂颈动脉病变的补充性血运重建方式,而非CEA或CAS的常规替代方案｡既往研究对CEA联合血管内治疗在复杂颈动脉病变中的应用进行了探索｡Beach等[22]纳入22例串联颈动脉病变患者,结果显示,接受CEA联合同侧CAS治疗后围手术期卒中和术后30d内死亡各1例｡Qi等[23]对CEA联合CAS治疗串联性颈动脉狭窄的相关研究进行了系统评价和Meta分析,但其纳入的相关研究在对象､病变部位､操作顺序､血管内处理范围及围治疗期管理方面存在异质性,CEA联合CAS是否能够改善复杂颈动脉狭窄患者的预后尚待验证｡本研究复合手术组样本量小且其治疗适应证和病变特征与行单纯CEA或CAS患者并不相同,因此未将其与CEA或CAS进行比较,其对颈动脉重度狭窄患者的疗效需在明确适应证､统一技术标准并控制混杂因素的前提下进一步研究｡

本研究存在一定局限性:(1)本研究为单中心回顾性观察研究,治疗方式并非随机分配,且不同治疗方式组之间基线存在差异,研究结果存在一定偏倚;(2)复合手术组及部分年龄段保守治疗组样本量过少,相关结果仅用于描述,未进行统计学分析;(3)CEA组与CAS组两两比较主要用于探讨不同年龄段中两种血运重建方式的观察性差异,未进行严格多重校正;(4)影像学随访方式包括颈动脉超声､CTA和DSA,不同检查方式之间可能存在差异;(5)受回顾性设计的限制,部分影响术式选择的重要解剖因素,如主动脉弓类型､血管迂曲程度､钙化程度､病变长度及远端保护装置使用情况等未纳入分析｡

综上所述,不同年龄段颈动脉重度狭窄患者的治疗方式及预后情况存在差异,治疗方式选择需综合年龄､是否为症状性狭窄､基础疾病负担､斑块稳定性､治疗耐受性､围治疗期风险及预期获益等因素进行个体化评估;复合手术或可作为复杂性颈动脉重度狭窄的补充性治疗方式｡本研究为单中心､回顾性观察研究,相关结果尚需多中心､前瞻性研究进一步验证｡

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