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摘要：

蛛网膜下腔阻滞易诱发剖宫产术中低血压，可减少子宫胎盘灌注，增加胎儿酸中毒风险，同时引发恶心、呕吐等母体不良反应，临床多通过补液、升压药物予以防治。相较于间断示波测压，连续无创动脉血压（CNAP）可捕捉更多低血压事件，优化血流动力学管理，但仅能被动补救，难以实现提前干预。低血压预测指数（HPI）依托机器学习算法预判术中低血压，Meta 分析证实HPI导向管理可显著降低术中低血压负荷；借助新一代 Acumen IQ袖带测算的HPI，预判剖宫产低血压的准确性已得到临床验证，具备术中前置干预、减轻低血压相关损伤的潜力。本研究拟对比传统示波测压、单纯CNAP监测、HPI联合CNAP监测三种方案对剖宫产术中低血压的防控效果，筛选最优主动干预策略，稳定母体术中循环、改善产妇围手术期不良事件。

2026年发表于《Anaesthesia》的这项单中心前瞻性随机对照研究证实，相较于传统间断示波测压、单纯CNAP连续无创血压监护，依托低血压预测指数（HPI）指导的主动血流动力学管理可显著降低剖宫产术中低血压负荷，产妇恶心呕吐发生率更低，且不会升高术中高血压发生风险。尽管HPI组升压药物总用量更高，但标准化单用去甲肾上腺素方案规避了过度升压相关循环波动，该主动监测干预模式可作为产科麻醉优化血流动力学的优选方案。

背景：

剖宫产术中低血压十分常见，多由蛛网膜下腔阻滞诱发。此类低血压可造成子宫胎盘灌注不足，进而引发胎儿酸中毒，并出现恶心、呕吐等母体不良事件。临床用于预防及处理剖宫产术中低血压的常用手段包括补液与血管升压药物输注。相较于传统示波法血压测量，连续无创动脉血压（CNAP）监测可识别更多低血压发作时段，从而优化血流动力学管理。但CNAP仅能实现快速被动补救处理，无法在剖宫产术中开展前瞻性主动血流动力学干预。

低血压预测指数（HPI）是一套用于预判术中低血压的机器学习算法。一篇纳入截至2024年9项随机对照试验、5项队列研究的系统评价与Meta分析证实，采用HPI指导的血流动力学管理可显著降低术中低血压负荷。此外，依托新一代CNAP设备（美国加利福尼亚州尔湾市爱德华生命科学公司Acumen IQ 袖带）测算得出的HPI，其预测剖宫产术中低血压的准确度已得到临床验证。因此，采用HPI指导监测，可在剖宫产术中提前干预、减轻低血压相关损害。

本研究旨在评价蛛网膜下腔阻滞剖宫产术中三种监测方案对低血压的防控效果：传统示波法血压监测、连续无创动脉血压（CNAP）监测、基于Acumen IQ袖带系统的低血压预测指数（HPI）指导监测。通过对比上述方案，本研究拟筛选可降低低血压发生率、严重程度与持续时间的最优前瞻性干预手段，以维持母体血流动力学稳定、改善母体围术期结局。

方法

研究设计与患者：

本研究为单中心随机对照试验，研究方案经台湾大学医院研究伦理委员会批准。研究纳入20～50岁、拟择期在蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术的患者。存在以下任一情况者予以排除：合并子痫前期；合并心血管疾病（NYHA≥Ⅲ级、心律失常或重度高血压）；蛛网膜下腔阻滞平面≤T6。所有受试者均已签署书面知情同意书。由独立统计人员生成1:1:1随机分配序列，按照术中血流动力学监测方式，将患者随机分为三组：常规示波法血压监测组（示波组）、连续无创动脉血压（CNAP）监测组（CNAP组）及低血压预测指数（HPI）指导监测组（HPI组）。

麻醉方法与术中管理方案：

患者入室后，常规连接监护设备，包括心电图、脉搏血氧饱和度，同时采用示波法每2.5分钟测量一次血压。随后于L1～2椎间隙采用空气阻力消失法行硬膜外穿刺。患者取左侧卧位，选用27G Quincke笔尖式穿刺针于 L3～4或L4～5椎间隙实施蛛网膜下腔阻滞；见脑脊液顺畅流出后，麻醉医师在30秒内推注0.5%重比重布比卡因10～12mg联合芬太尼10μg，目标阻滞平面为冷、触觉感觉阻滞达T6平面。鞘内给药即刻快速输注晶体液1000ml同步扩容。若脊麻阻滞平面未达T6，则术中追加硬膜外给药，此类病例不纳入结局统计。胎儿娩出后，由产科主管医师酌情选用缩宫素或卡贝缩宫素。

全部受试者佩戴 Acumen IQ袖带并连接Hemosphere系统同步采集CNAP数据。三组设盲规则如下：示波组仅采用示波法每2.5分钟测量一次血压,系统采集的连续无创血压数值及HPI指数对负责术中管理的麻醉医师全部设盲，无法查看。CNAP组将Hemosphere监测整合至术中监护体系，麻醉监护屏可实时显示连续无创动脉血压数值，但HPI指数仍对主管麻醉医师屏蔽。HPI组术中血流动力学管理医师可同时查看实时CNAP血压与HPI指数。

本研究提取Hemosphere系统记录的心率、收缩压、平均动脉压（MAP）数据，对比三种监测方案维持血流动力学稳定的效果。将低血压定义为平均动脉压＜65 mmHg，术中血流动力学管理目标为维持MAP≥65 mmHg；若血压不达标，按需静脉推注去甲肾上腺素5～10μg补救。心率低于60次/分时，静脉推注0.5mg阿托品提升心率。可依据实时血压监测结果，最短间隔1分钟重复给予上述试验用药。示波组与CNAP组仅依据本组监护设备测得的平均动脉压启动升压处理；HPI组除参考平均动脉压外，只要HPI≥85，无论当前MAP数值高低，均启动干预治疗。由不参与临床诊疗的独立研究助理复核电子病历导出的数据，并计算方案依从率；方案依从率定义为：达到预设干预阈值时是否及时规范启动低血压对症处理。

低血压负荷与高血压负荷相关评价指标均仅依据CNAP监测波形计算得出。原因在于，CNAP监测的平均动脉压数值精度及趋势追踪能力已在剖宫产手术中得到验证；而间断示波法测压无法捕捉两次测量间期内的血压最低值，会低估低血压阈值下曲线下面积。与此局限相符的是，已有研究证实胎儿酸中毒仅与 CNAP检出的低血压存在相关性，与示波法测得血压无关联。低血压量化方式如下：低血压阈值下曲线下面积=平均动脉压低于65mmHg的差值（mmHg）× 血压低于该阈值的持续时间（min），单位为 mmHg・min。再通过公式计算时间加权平均低血压：时间加权平均低血压（mmHg）= 低血压阈值下曲线下面积（mmHg・min）÷ 手术总时长（min）

本研究同时评估医源性高血压发生风险（定义为MAP＞100 mmHg），计算高血压阈值下曲线下面积与时间加权平均高血压数值。低血压、高血压对应的时间加权平均值及阈值下曲线下面积，均采用每20秒记录一次的监测数据进行运算。

结局指标：

主要结局指标：术中时间加权平均低血压。

次要结局：高血压严重程度、母体不良事件（心动过缓、寒战、恶心呕吐）发生率。所有结局数据均由不参与临床诊疗的独立研究助理记录。

为验证Acumen IQ袖带与示波法血压测量一致性，设定8个时间点开展Bland-Altman分析，可接受平均差值≤5 mmHg；检测时点包括入室基础值、鞘内给药即刻，给药后每2.5 min采集一次数据直至15 min。

样本量计算及统计分析：

采用Shapiro-Wilk检验判定数据分布特征。本研究主要结局指标预估呈非正态分布，组间比较选用Kruskal-Wallis H检验；采用PASS 2021软件、基于三组（1个对照组、2个干预组）多重比较蒙特卡洛模拟估算样本量。

已有研究证实，CNAP可较示波法多检出40%低血压发作；剖宫产术中HPI可较单纯CNAP提前3min预警低血压。结合上述文献与预实验数据，设定示波组时间加权平均低血压基线均值为1.0；预估CNAP组该指标下降40%，均值0.60；假设HPI监测可在此基础上再降低40%，均值0.36。每种样本量设置重复蒙特卡洛模拟1000次，计算得出每组需纳入51例受试者方可实现80%统计检验效能。

  采用Kruskal-Wallis H检验比较三组患者低血压相关指标的中位数差异，包括时间加权平均值、阈值下曲线下面积及低血压发作次数，组间两两事后比较采用Conover-Iman检验。二分类资料采用χ²检验分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。本研究所有统计学分析均采用MedCalc 23.1.3版软件完成。

结果

本研究共筛选255例患者，最终纳入180例，每组随机分配60例。各组各剔除1例受试者，原因均为术中处理低血压时未按方案使用去甲肾上腺素，改用麻黄碱，违背试验方案；另有6例患者因脊麻阻滞平面未达T6予以剔除。最终示波组纳入59例、CNAP组55例、HPI组57例（图 1）。

三组患者基线资料与剖宫产手术指征均衡可比（表 1）

图 2 展示各组低血压、高血压阈值下曲线下面积及时间加权平均血压结果

示波组低血压阈值下曲线下面积中位数为68.7（5.5～145.3 [0～559.7]）mmHg・min，CNAP组为22.7（4.8～57.2 [0～277.3]）mmHg・min，HPI组为5.7（0～32.7 [0～215.7]）mmHg・min，三组总体比较P＜0.001。两两事后检验显示：HPI组低血压阈值下曲线下面积中位数显著低于示波组（P＜0.001）与CNAP组（P=0.033）；且CNAP组该指标显著低于示波组（P=0.027）（图 2a）。

三组时间加权平均低血压中位数如下：示波组0.89（0.08～2.06 [0～5.35]）mmHg，CNAP组0.30（0.07～0.74 [0～4.00]）mmHg，HPI组0.08（0～0.43 [0～2.56]）mmHg，三组总体比较P＜0.001。两两事后对比可见：HPI组时间加权平均低血压中位数显著低于CNAP组（P=0.041）与示波组（P＜0.001）；CNAP组该指标亦显著低于示波组（P=0.021）（图 2b）。

各组高血压阈值下曲线下面积、时间加权平均高血压组间差异均无统计学意义（图 2c、2d）。

图 3 展示脊麻后前15分钟的血流动力学变化趋势

由数据可见，HPI组患者平均动脉压、收缩压维持更为平稳，且未伴随心率升高。对 Acumen IQ袖带与示波法测得平均动脉压行一致性分析，两种测量方式系统偏差极小，平均差值为+1.37 mmHg，95% 可信区间 0.71～2.03。

表 2 汇总三组术中各项情况及母体不良事件发生情况

三组手术时长、静脉补液总量、尿量对比差异均无统计学意义。CNAP 组方案依从率显著高于示波组与 HPI 组（表 2），但三组方案依从率均超过 90%，提示整体试验方案执行度良好。

三组术中去甲肾上腺素总使用剂量存在显著差异。示波组去甲肾上腺素使用剂量中位数为 50（30～90 [0～390]）μg，低于HPI组的 90（48～133 [0～250]）μg，组间对比 P=0.001（表 2）。

示波组、CNAP 组术中未发生低血压的病例占比均低于 HPI 组，三组例数分别为 13/59、13/55、26/57，总体对比 P=0.009（表 2）。

以1分钟、5分钟Apgar评分评估的新生儿结局，三组组间无明显差异;母体不良事件方面，示波组恶心、呕吐发生率均高于CNAP组与HPI组（恶心：43/59、29/55、30/57，P=0.038；呕吐：13/59、6/55、3/57，P=0.023）（表 2）。

讨论：

本研究结果显示，无论采用时间加权平均低血压还是低血压阈值下曲线下面积进行评估，HPI组术中低血压负荷均显著低于示波组与CNAP组。三组高血压时间加权平均值、高血压阈值下曲线下面积则无统计学差异。

既往研究已发现多项可预判剖宫产脊麻后低血压的有效指标，包括外周灌注指数、术前基础心率等。但上述指标临床应用价值有限，原因在于剖宫产术中低血压诱因并非仅来源于椎管内麻醉；仅依靠单一指标预判单次低血压发作，无法全程维持术中血流动力学平稳，因此临床亟需一种连续无创指标用于实时血流动力学评估。

传统示波法血压测量受限于间断采集模式，易高估平均动脉压，漏诊低血压事件。与之相比，CNAP连续监测可检出更多低血压发作。本研究结果与上述结论一致：相较于示波法监护，采用CNAP指导术中管理的患者血流动力学指标更优，且试验方案依从性更高；单纯使用CNAP即可将时间加权平均低血压降低60%以上。

已有研究证实，CNAP监测在剖宫产及各类非心脏大手术中均可改善术中血流动力学。但仅依靠CNAP监测，仍难以全程主动干预、充分规避剖宫产术中低血压。本研究结果印证了该局限：相较于单纯CNAP监护，联合HPI可大幅降低时间加权平均低血压，说明HPI有助于实现更高效的术中血流动力学调控。

依托新一代CNAP设备计算得出的HPI指标，已被证实可预判全身麻醉与椎管内麻醉后的低血压事件。Frassanito等人的研究显示，剖宫产术中HPI可在平均动脉压降至65mmHg前3分钟预警低血压的发生，这3分钟的窗口期足以让临床医师及时开展干预。本研究结果证实，无创HPI监测相较单纯示波法测压、单纯CNAP监测，可获得更理想的血流动力学平稳状态。

母体不良事件结果显示，CNAP组、HPI组不良事件发生情况均优于示波组；但CNAP组与HPI组各类不良事件发生率无统计学差异。各类低血压相关母体不良事件中，恶心呕吐发生率最高。HPI组呕吐发生率为三组最低，但CNAP组与 HPI组恶心、呕吐发生率对比未见统计学差异。该结果可归因于内脏灌注对血容量、每搏量变化较为敏感。CNAP组与HPI组血压负荷差异幅度有限，不足以改变内脏灌注水平，因此两组恶心呕吐发生率无明显区别。大剂量升压药用于剖宫产手术时，存在诱发反射性心动过缓的风险，但本研究HPI组心动过缓发生率并未升高。相较于去氧肾上腺素，去甲肾上腺素诱发心动过缓的风险更低，该效应或与其β肾上腺素能激动作用相关。

本研究存在若干局限性。第一，受研究条件限制未检测脐动脉血气，无法分析干预措施对新生儿内环境的影响，缺失重要评价依据。第二，本研究结论适用范围存在局限，影响因素包括：未采用预防性持续输注血管活性药物方案、示波测压间隔长于多数临床中心常规设置，且未纳入合并子痫前期、心肺疾病的妊娠患者。

综上，相较于单纯CNAP监测与传统示波测压，以HPI为指导的血流动力学管理可更有效地减轻术中低血压负荷，同时不会提升过度升压的发生风险，可为产科麻醉提供主动优化血流动力学的新思路。

参考文献：

Shih PY, Wei TJ, Lee CT, et al. Proactive haemodynamic management using the hypotension prediction index during caesarean p: a randomised controlled study.Anaesthesia. 2026;81(7):924-932. doi:10.1111/anae.70161

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