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56岁男性患者因乏力、活动后气促及双下肢水肿就诊。患者既往无明显心脏病史，近半年症状逐渐加重。入院检查提示尿蛋白升高，NT-proBNP及心肌肌钙蛋白升高，超声心动图显示室壁增厚及舒张功能异常。进一步行血清游离轻链（FLC）检测发现λ轻链明显升高，血清免疫固定电泳提示单克隆免疫球蛋白轻链。腹壁脂肪组织活检经刚果红染色阳性，进一步分型证实为轻链型淀粉样蛋白，骨髓检查提示克隆性浆细胞增殖，最终诊断为原发性轻链型（AL型）淀粉样变伴心脏、肾脏受累。

确诊后给予以达雷妥尤单抗联合硼替佐米、环磷酰胺和地塞米松为基础的抗浆细胞治疗，同时给予利尿等支持治疗，并根据血清FLC、心脏生物标志物及肾功能变化及时调整治疗方案。治疗后患者血清游离轻链明显下降，气促及下肢水肿逐渐改善。随访期间定期监测血液学缓解、心肾功能及器官缓解情况，目前病情稳定。

发病机制

原发性轻链型淀粉样变（AL型淀粉样变）主要由异常浆细胞克隆产生过量单克隆免疫球蛋白轻链所致。异常轻链因结构不稳定而发生错误折叠，形成β-折叠结构的淀粉样纤维，并沉积于心脏、肾脏、神经及消化道等组织，引起组织结构破坏和器官功能障碍。

除淀粉样纤维沉积造成的机械性损伤外，游离轻链本身还具有直接细胞毒性。在心脏中，具有心肌毒性的轻链可诱导心肌细胞氧化应激、线粒体功能障碍及蛋白稳态紊乱，并改变与心肌收缩、肌肉发育及心肌重塑相关基因的表达。疾病早期，心肌细胞可能通过适应性肥大等代偿机制暂时维持功能，但随着轻链持续毒性作用及淀粉样物质不断沉积，最终出现心肌僵硬、舒张功能障碍及心力衰竭。

因此，AL型淀粉样变的核心发病机制可概括为异常浆细胞克隆产生致淀粉样轻链、轻链错误折叠并沉积，以及轻链直接细胞毒性共同导致多器官损害，其中心脏受累程度是决定患者预后的重要因素。

诊断  

AL型淀粉样变的诊断强调早期识别、组织学证实及准确分型。血清和尿液免疫固定电泳联合血清游离轻链（FLC）检测，可提高单克隆轻链异常的检出率；组织活检发现刚果红染色阳性的淀粉样物质是确诊的重要依据，随后还需进一步明确淀粉样蛋白类型。腹壁脂肪细针穿刺活检因其微创、安全、操作简便，可作为常用的组织学检查方法。

对于意义未明单克隆免疫球蛋白血症或冒烟型骨髓瘤等高危人群，结合实验室指标及人工智能辅助心电图分析，有助于更早识别可能进展为AL型淀粉样变的患者。此外，心肌肌钙蛋白、利钠肽等心脏生物标志物及影像学检查可用于评估心脏受累程度，并为疾病分期和预后判断提供依据。

治疗

AL型淀粉样变的治疗以清除异常浆细胞克隆、减少轻链产生为核心。以达雷妥尤单抗（dara）为基础的联合方案可获得较高的血液学缓解率，并改善部分心脏受累患者的器官功能，已成为重要治疗策略。

对于复发难治患者，可根据细胞遗传学特征选择维奈克拉、BCMA靶向药物等治疗，其中t（11；14）患者对维奈克拉可能更为敏感。

此外，birtamimab、CAEL-101等药物可直接靶向并清除组织中的淀粉样沉积，有望促进器官功能恢复。AL型淀粉样变治疗正逐渐向“抑制轻链产生＋清除淀粉沉积”的方向发展。

结语

原发性轻链型淀粉样变起病隐匿，早期常表现为乏力、气短、水肿等非特异性症状，容易被忽视或误诊。其预后与心脏等重要器官受累程度密切相关，因此，早期识别、准确分型和及时治疗尤为关键。随着达雷妥尤单抗等抗浆细胞治疗及靶向淀粉样沉积药物的发展，患者的血液学缓解和器官功能改善有望进一步提高。

参考资料：

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