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肝衰竭病情危重，进展快，短期死亡风险较高，而细菌及真菌感染是导致病情恶化和治疗失败的重要因素。由于肝衰竭患者存在明显的免疫功能紊乱，感染后常缺乏发热、白细胞升高等典型表现，容易呈“沉默性”进展，给早期诊断和临床治疗带来较大挑战。近年来，侵袭性真菌感染和多重耐药菌感染的比例逐渐升高，如何及时识别感染预警信号，并在有效抗感染与减少菌群失调、肝肾损伤之间取得平衡，已成为临床关注的重点。

在此背景下，肝胆相照平台特邀空军军医大学西京医院韩英教授，围绕肝衰竭合并感染的早期识别、经验性抗感染治疗、真菌感染防治及综合管理策略进行深入解读，以期为肝衰竭患者的感染防治和预后改善提供临床参考。

问题一：肝衰竭合并感染早期诊断的关键

肝胆相照：

肝衰竭患者合并感染往往呈“沉默性”进展，常规指标容易漏诊。请问肝衰竭患者合并感染早期诊断关键预警信号有哪些？

韩英教授：

实际上，一旦提到肝衰竭，就说明患者的病情比较严重。肝衰竭通常涉及患者短、中期的死亡率，也就是28天和90天死亡率，说明患者的病情非常危重。肝衰竭包括急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝功能衰竭。急性肝衰竭和亚急性肝衰竭患者没有慢性肝病基础，而慢加急性肝衰竭和慢性肝功能衰竭患者通常具有慢性肝病基础。

但是，无论是哪一种类型的肝衰竭，患者机体免疫状态异常，可能处于细胞因子风暴状态，提示病情非常危重。大约40%～50%的肝衰竭患者合并感染时可能不出现发热症状，仅表现为乏力、纳差、黄疸逐渐加重或病情加重等，有些患者还可能出现白细胞降低，这是一个非常危险的信号。当然，部分患者的免疫状态相对好一些，也可能出现白细胞升高，仅中性粒细胞升高，这也是感染的迹象。

另外，C反应蛋白、降钙素原和白细胞介素-6等炎症指标的升高，往往提示合并感染。但是，C反应蛋白常于感染12~24小时后开始上升，限制了它作为早期生物标志物的效用。降钙素原通常在感染后2~3小时内开始升高，24小时达到峰值，但它在革兰阴性菌感染中比较敏感，而在真菌感染患者中仅略有升高。近年来的研究发现，慢加急性肝衰竭合并感染时，血小板明显下降也是感染的一种表现。

此外，还可以关注凝血指标中的D-二聚体。慢加急性肝衰竭患者本身就存在严重的凝血功能障碍，例如凝血酶原活动度低于40%，或者国际标准化比值大于1.5。如果患者的D-二聚体逐渐升高，实际上也可能提示感染。近年来的一些研究还发现，前降钙素原和可溶性髓系细胞触发受体-1的升高，在早期诊断肝衰竭合并感染的敏感性达 83%-85% ，特异性 78%-79%。

总而言之，对于慢加急性肝衰竭患者，其诊断本身就意味着患者存在严重的肝功能障碍和重度黄疸。过去，胆红素的标准是170 μmol/L，或者每天升高超过17.1 μmol/L。现在，对肝功能衰竭的诊断，胆红素的诊断标准提高到205 μmol/L时。在重度黄疸的基础上，如果患者同时存在严重的凝血功能障碍，例如凝血酶原活动度低于40%，或者国际标准化比值大于1.5，就说明整个机体处于细胞因子风暴和免疫紊乱的状态，发生感染的风险非常高。因此，我建议根据当地病原菌谱和药物敏感性，对这类患者应早期应用抗生素预防感染。如果在患者出现高热，或者血培养、尿培养发现细菌以后再使用抗生素，往往感染难以控制，治疗反应差、预后不佳。

除了细菌感染以外，对于白色念珠菌或曲霉菌感染，也不能等到患者出现高热、白细胞明显降低，甚至病情向噬血细胞综合征方向发展后，再进行抗真菌治疗。如果发现患者呼吸急促、痰中带血等真菌感染指征时，应尽早进行G试验、GM试验，标本涂片找真菌孢子及菌丝，并行肺部影像学检查，及时应用伏立康唑等经验性抗真菌药物治疗。

问题二：经验性抗感染：如何踩好“油门”与“刹车”

肝胆相照：

临床发现肝衰竭患者后期侵袭性真菌感染和多重耐药菌感染的比例正在攀升。在您看来，如何在经验性抗感染治疗与避免菌群失调、肝肾损伤之间找到平衡点？

韩英教授：

实际上，肝功能衰竭时，患者机体处于免疫紊乱的状态，因此容易并发细菌和真菌感染。目前的研究认为，多重耐药菌感染的发生率约为20%～30%，真菌感染率达2%~15%，患者一旦并发真菌感染或多重耐药菌感染预后极差。我们应该根据具体情况进行判断。

刚才已经提到了一些用于鉴别细菌感染的指标，例如C反应蛋白、降钙素原、白细胞介素-6、可溶性髓系细胞触发受体-1、血小板、D-二聚体以及白细胞计数等指标，发现这些异常指标，且患者仍出现血象升高、发热、病情加重等症状时，要及时进行经验性抗菌药物治疗，并尽可能选择广谱抗菌药物。第二，我们还可以结合G试验、GM试验以及患者的呼吸状况进行判断，例如患者是否出现气短、氧分压降低或白细胞减少等。

对于这类患者，要尽早进行胸部影像学检查或者痰涂片检查，及时发现真菌感染并应用抗真菌药物。如果判断患者同时合并细菌和真菌感染，需要联合应用抗细菌和抗真菌药物，可能会取得更好的抗感染治疗效果。在应用抗菌药物或抗真菌药物期间，应密切监测其副作用和肝肾功能，同时监测药物浓度，根据病原菌精准调整方案，实现个体化治疗。

此外，非抗生素疗法在预防肝衰竭并发感染中的作用亦不能忽视。例如，粒细胞集落刺激因子、胸腺肽α1，可增强机体免疫功能，减少感染进一步加重；白蛋白可维持内皮细胞功能稳定、中和细菌内毒素和外毒素、增加抗炎介质的功能。此外，我们知道，很多感染与肠道细菌有关。当肠道屏障功能发生改变以后，可能出现肠道细菌移位或者内毒素血症。因此，乳果糖或拉克替醇等肠道微生态制剂可以维持肠道微生态平衡、防止肠道菌群过多，减少肠道毒素的吸收。

感染是肝衰竭患者死亡的重要风险因素，在肝衰竭的治疗中，我们应全程监测、早期识别感染因素，迅速诊断、尽早经验性抗菌治疗。

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