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这篇由美国胃肠内镜外科医师协会（American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE）发布的指南，旨在为结肠镜下管理良性及恶性结直肠狭窄提供基于循证医学的建议，涵盖初始评估、不同病因狭窄的处理策略以及内镜干预的最佳实践建议，本文就其推荐意见翻译如下：

初步评估

初步临床评估应侧重于可能提示需要紧急手术的临床症状和体征。这些症状包括弥漫性腹部压痛伴腹膜刺激征、血流动学不稳定，以及实验室结果符合败血症和乳酸酸中毒。

应采用腹部和盆腔的横断面成像（无论是增强CT还是磁共振成像），来评估梗阻部位、上游肠管扩张程度，以及（如果之前未知的）可疑病因。

在所有不完全或完全性结肠梗阻病例中，均应进行外科会诊，以实施多学科管理。即将穿孔的征象，如结肠壁气肿、肠壁缺血，或伴有腹腔游离气体的穿孔，均为结肠镜检查的禁忌证，并提示需行急诊手术

结肠狭窄的内镜评估

一旦内镜到达狭窄处，必须进行照相记录。内镜医师应仔细判断狭窄是否可通过，这有助于了解狭窄的直径和严重程度。如果狭窄无法通过且具备透视条件，可使用球囊导管注入造影剂，以更好地显示狭窄轮廓。内镜医师应结合内镜和透视工具评估狭窄的直径、长度及位置，包括距肛缘的距离。同时，应明确狭窄的性质，判断其为纤维化性、炎症性、溃疡性、吻合口性，还是与肿块或憩室相关。

内镜活检

如既往没有癌症诊断，内镜医师应使用白光高清内镜和虚拟色素内镜（电子染色内镜）检查该区域。若存在可疑肿瘤的区域，或狭窄与炎症性肠病（IBD）相关，应获取约6块靶向活检标本。若狭窄为吻合口性，除非内镜下怀疑疾病复发（如恶性肿瘤和IBD），否则活检通常无帮助。若狭窄与憩室相关，应避免在憩室内进行活检，因为有穿孔风险。

管理策略

由潜在可切除的结直肠癌（CRC）引起的结肠梗阻

推荐意见：对于高度怀疑或确诊为结直肠癌（CRC）且肿瘤看似可外科切除的结肠梗阻患者，美国胃肠内镜学会（ASGE）建议：在可行的情况下，优先采用内镜下结肠支架置入作为手术过渡（BTS），而非直接行不置入支架的急诊手术（有条件性推荐，证据质量低）

由不可切除的结直肠癌（CRC）引起的结肠梗阻

推荐意见：对于因高度怀疑或确诊为结直肠癌（CRC）且经手术切除被认为无法根治的结肠梗阻患者，ASGE建议内镜下放置姑息性结肠支架，而非行姑息性手术。对于当前正在接受或可能接受贝伐珠单抗治疗的患者，ASGE建议在决定选择结肠支架还是姑息性手术时，与外科医生、肿瘤科医生和患者进行共同决策（有条件性推荐，证据质量极低）。

由结肠外恶性肿瘤引起的恶性结肠梗阻

推荐意见：对于由结肠外恶性肿瘤（ECM）引起的结肠梗阻患者，ASGE建议根据具体肿瘤生物学特性和多学科讨论，来决定选择支架置入还是手术。在此情况下支架置入是可行的，但其临床和技术失败风险均高于腔内恶性肿瘤，这一点应与患者充分沟通，以便共同决策（有条件性推荐，证据质量极低）

恶性结肠梗阻中自膨式金属支架（SEMS）类型的选择

推荐意见：对于因结直肠癌（CRC）导致结肠梗阻并接受内镜下结肠支架置入的患者，ASGE建议使用裸支架（uncovered SEMS） 而非覆膜支架（covered SEMS）（有条件性推荐，证据质量极低）

症状性良性结肠狭窄

内镜下金属支架置入与内镜下球囊扩张术的比较

推荐意见1：对于有症状的良性非炎症性结肠狭窄患者，ASGE建议将内镜下球囊扩张术（EBD）而非内镜下支架置入作为一线治疗方案。

推荐意见2：对于经内镜下球囊扩张术（EBD）治疗失败的良性结肠狭窄患者，在多学科评估后，可考虑行内镜下全覆膜金属支架置入术。

推荐意见3：对于长度＜15 mm 且对内镜下球囊扩张术（EBD）治疗无效的结肠吻合口狭窄患者，ASGE建议使用管腔对置金属支架（LAMS）（有条件性推荐，证据质量极低）。

内镜下狭窄切开术与内镜下球囊扩张术的比较

推荐意见：对于有症状的良性非炎症性结肠狭窄患者，ASGE建议将内镜下球囊扩张术（EBD）而非内镜下支架置入（ES）作为一线治疗方案。当具备相应技术条件时，对于EBD治疗无效的短段（＜3 cm）良性结肠狭窄，可考虑内镜下支架置入（有条件性推荐，证据质量极低）。

内镜干预的最佳实践建议

内镜球囊扩张术

在计划内镜下球囊扩张术（EBD）时，知情同意过程应包含患者可能随时间推移需要多次操作的情况。一旦决定进行EBD，初始球囊直径的选择应以狭窄处的预估初始直径为指导。球囊长度通常设定为5.5～8厘米。如果狭窄段长于可用的最长合适球囊，则可能需要进行重叠连续扩张。球囊导管的置入取决于内镜或结肠镜的位置以及狭窄的严重程度。

如果狭窄处可通过，应先将内镜越过狭窄段，然后将球囊鞘引入管腔，再回撤内镜，直至球囊跨过狭窄段定位。

如果内镜无法通过狭窄段，但能看到狭窄近端结肠，则可在有或无导丝引导下将球囊鞘通过狭窄段，并将球囊定位于狭窄段。

如果内镜无法通过狭窄段，且近端结肠显示不清，则首先需要在内镜引导下（理想情况下在X线透视引导下）通过导丝，然后再沿导丝将球囊通过狭窄段。如果球囊长度长于狭窄段，则应将球囊居中跨过狭窄段（即以狭窄段为中心放置）。

内镜下自膨式金属支架（SEMS）置入术

在决定置入自膨式金属支架（SEMS）后，知情同意过程应包含基于具体适应证的个体化风险与获益讨论。必须向患者详细说明技术成功率、临床成功率、因临床或技术失败及不良事件而可能需要急诊手术的情况，以及操作相关不良事件等细节。

LAMS（管腔对合金属支架）置入

LAMS有不同长度和直径规格可供选择。对于结肠狭窄，最常用的是直径15mm和20mm、长度10mm和15mm的LAMS。由于导管长度不足以配合成人结肠镜使用，LAMS通常很少能放置于右半结肠。LAMS置入所需设备包括治疗性胃镜、长导丝，以及可能需要X线透视引导。在放置LAMS时，其远端凸缘应位于距肛缘至少2cm处，以降低里急后重和疼痛的风险。为在LAMS置入后立即缓解症状，可在支架释放后考虑对其进行球囊扩张至最大直径。因为这些支架均为全覆膜支架，且置入目的是临时性狭窄重塑，因此可在2至3个月后进行支架取出或更换。

狭窄切开术

内镜下狭窄切开术（ES）涉及通过电切开的方式（径向、水平和/或环周切口）打开或切除狭窄组织。该技术尚未标准化，需要大量的培训、经验以及外科后备支持。可考虑在狭窄切开前进行扩张。该技术可考虑用于长度小于3 cm、对EBD（内镜下球囊扩张术）治疗无效、无成角且呈纤维化的狭窄，例如由IBD（炎症性肠病）、术后吻合口，或罕见情况下由广泛内镜下切除所致的狭窄。

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