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编者按：既往多项研究显示，有肝癌家族史的慢乙肝患者肝癌发生风险显著升高，有肝癌家族史的HBV感染者发生肝癌的风险是普通人群的30倍左右。提示肝癌家族史是肝癌发生的高危因素。因此，我国《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》指出：对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要有乙型肝炎肝硬化家族史或肝癌家族史，均建议抗病毒治疗。已有多项研究表明，肝癌高风险患者接受聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗可有效降低肝癌发生风险。本期将与大家分享一例有肝癌家族史、经核苷（酸）类似物（NAs）长期治疗、AFP持续升高的慢乙肝患者加用PEG IFNα治疗获持久HBsAg血清学转换，并显著降低AFP水平，有效阻止疾病进展的病例。
病例简介
患者姓名：邓XX
性别：男
年龄：50岁
主诉：乙肝病史15年，甲胎蛋白（AFP）持续升高8个月
现病史：2007年体检时发现HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，开始服用ADV抗病毒治疗，2022年1月，AFP 20.15 mg/mL，换用ETV治疗，后定期复查AFP仍持续升高，无明显伴随症状
家族史：兄妹共9人，其中4个兄弟因肝癌去世
治疗前检查结果：
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病毒学：HBV DNA < 100 IU/mL；
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血清学：
HBsAg: 30.34 IU/mL; HBsAb: 0.5 mIU/mL;
HBeAg: 0.01 PEIU/mL（阴性）;
HBeAb: 8.71 PEIU/mL（阳性）;
HBcAb: 15.16 PEIU/mL（阳性）;
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生化学：
ALT: 20.0 U/L；AST: 15.3 U/L；
TBIL: 15.50 μmol/L; DBIL: 3.30 μmol/L;
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肿瘤标志物：
AFP: 102.78 mg/mL（正常范围：0 - 7 mg/mL）；
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影像学：MRI平扫增强示: 肝内多发异常信号，小结节、小血管瘤或小囊肿可能。
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彩超示：肝脏声光点稍粗稍密; 肝内稍高回声 (考虑肝血管瘤)。胆囊壁稍毛糙。脾脏、胰腺未见明显异常。
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临床诊断：慢性乙型病毒性肝炎
开始治疗时间: 2022年9月20日
治疗方案
注：PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b；ETV 恩替卡韦
治疗过程
以PEG IFNα + ETV联合治疗为起始周数计算（0周）
12周，HBsAg大幅下降，降幅超0.5 log10 IU/mL，ALT、AST急性升高，AFP显著下降
HBsAg: 5.86 IU/mL;
ALT: 103 U/L; AST: 66 U/L;
AFP: 44.85 ng/mL;
24周，HBsAg下降至极低水平，ALT、AST、AFP复常
HBsAg: 0.05 IU/mL;
HBsAb: 4.73 mIU/mL;
ALT: 32 U/L; AST: 30 U/L;
AFP: 5.8 ng/mL;
36周，获得HBsAg血清学转换，HBsAb升高至100 mIU/mL以上
HBsAg: 0.01 IU/mL;
HBsAb: 136.92 mIU/mL;
AFP: 5.67 ng/mL;
巩固治疗至60周，维持HBsAg血清学转换，AFP持续下降，停用PEG IFNα-2b，ETV单药维持治疗
HBsAg (-); HBsAb: 228.33 mIU/mL;
AFP: 4.35 ng/mL;
72周，HBsAb持续升高至500 mIU/mL以上，AFP进一步下降
HBsAg (-); HBsAb: 520.38 mIU/mL;
AFP: 3.07 ng/mL;
152周，维持HBV DNA低于检测下限、HBsAg血清学转换，AFP维持在极低水平，肝组织学保持稳定
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg (-); HBsAb: 478.08 mIU/mL;
ALT: 16 U/L; AST: 16 U/L;
AFP: 2.71 ng/mL;
彩超：肝脏声光点稍粗; 肝内稍高回声 (考虑肝血管瘤)。胆囊壁稍毛糙。脾脏、胰腺未见明显异常。
后续持续关注各项指标变化
指标变化
治疗过程中血清学相关指标的变化
治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
治疗过程中HBsAg和ALT的变化
病例总结
患者为有肝癌家族史的50岁男性，肝癌发生风险极高。经NAs治疗15年，HBV DNA转阴，但AFP升高至102.78 ng/mL，为了进一步降低肝癌发生风险，予以PEG IFNα-2b联合ETV治疗。治疗12周，HBsAg大幅下降，ALT、AST急性升高；24周，ALT、AST、AFP复常；36周，获得HBsAg血清学转换，HBsAb升高至100 mIU/mL以上；巩固治疗至60周，HBsAb升高至200 mIU/mL以上，停用PEG IFNα-2b，ETV单药维持治疗；72周，HBsAb持续升高至500 mIU/mL以上，对患者起到良好的保护作用；152周，维持HBV DNA检测不到、HBsAg血清学转换，AFP维持在极低水平，肝组织学保持稳定，大幅降低肝癌发生风险。
总结几点：
01 有肝癌家族史的高风险慢乙肝患者使用PEG IFNα-2b可降低AFP水平，有效阻止疾病进展，降低肝癌发生风险，达到预防肝癌的效果。
02 NAs经治的慢乙肝患者加用PEG IFNα-2b治疗，有助于HBsAg清除，甚至获得HBsAg血清学转换，HBsAb高水平。
03 选择合适的患者进行联合抗病毒治疗，同时根据应答指导原则，适当延长疗程，有助于进一步降低HBsAg水平、提高临床治愈率。
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