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前言：总有我建议随访的患者说，我怕随访耽误了病情，变成浸润性就完了！在大家的印象中，浸润性癌就等于必会转移，就治不好了。所以常会想着迟切不如早切，早切早安心；所以也会在随访到切出来后是浸润性腺癌了无比后悔与懊恼，觉得切迟了；所以许多医生也会怕被责怪而建议早切，反正还增加了手术量，也增加了绩效收入。但我一直强调：在磨玻璃肺癌横行的时代，对于低风险肺癌过于干预存在明显不利之处。一是再发太常见，发现就切除很可能会增加手术次数；二是低危低风险的病灶过早干预导致机体创伤的提前，给生活带来不便与不适；三是随着对早期肺癌认知的深入与改变，早切或许会导致事实上的“过度”创伤。最典型的莫过于原位癌的诊疗变迁。在十多年前，原位癌的分歧不是切不切的事，而是亚肺叶切除与肺叶切除之争，以及淋巴结是否要清扫之争。所以早期大家对于原位癌也有许多是切了肺叶并清扫淋巴结的，但到了2021年病理新分类将其归到腺体前驱病变，而非肺腺癌。此时要讨论与争议的变成了要不要切，真切也必不需要肺叶，也必不需要扫淋巴结的。但早年那些被“合规”切除了肺叶的，是否亏大了？！现在的磨玻璃密度浸润性腺癌会不会也一定程度上步原位癌的后尘？这是有可能的。至少现在许多医生主张浸润性癌就切肺叶，或许以后主流就不是了，能楔切的位置楔切才是最为推荐的术式，这完全能这样去憧憬。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影2年余。

现病史：患者2年余前于行胸部CT检查发现右肺上叶阴影，当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适，未进一步诊治，定期复查。1月余前患者于我院行胸部CT平扫提示右肺上叶不规则部分实性斑片影，较前（2025-06-19）大致相仿，仍需随诊关注。两肺多发小结节，较前片大致相仿，建议随诊。患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。既往高血压10年余，口服络活喜1#QD，自诉目前血压控制可。既往糖尿病4年余，口服二甲双胍1#BID，自诉目前血糖控制可。

影像展示与分析：

2024年6月时右上这个病灶就有，混合密度伴分叶征，灶内密度显杂乱，整体轮廓清楚，瘤肺边界清，是较为典型恶性的，而且像浸润性腺癌。

2026年5月时主病灶开始出现的位置先是条索状的高密度影。

条索边上开始出现淡磨玻璃成分。

磨玻璃成分更明显了，整体三叶草图案似的，胸膜处略有影响。

混合密度，有月牙铲征，整体轮廓较清。

混合密度，实性成分不太致密，有的边缘稍模糊，整体轮廓仍是较为清楚的。

病灶最明显的层面，混合密度，膨胀性不明显，有月牙铲征，有微小血管征，整体轮廓较清，瘤肺边界多清楚。

由于病灶边缘分叶，此层似乎两个中心似的，中间密度较淡的连着。左上叶也有淡磨玻璃结节在，轮廓也清，还有小血管进入。

主病灶成分不相连两处似的，密度很淡，边界稍糊。

淡面模糊的阴影。

病灶3：右上微小磨玻璃结节，轮廓清。

病灶4：左下叶微小淡磨玻璃结节。

病灶5：右下叶混合密度结节，微小，轮廓显糊。

病灶6：右下微小淡磨玻璃结节。

病灶7：右下点状偏高密度微结节。

病灶8：右下小结节，密度较高，轮廓较清。

将主病灶2024年6月的与2026年5月的放一起对比，似乎密度略有增加，整体说不上太显著的进展。

临床考虑：

两肺多发结节，主病灶随访持续存在，密度不纯，但实性成分不致密，有血管征但无异常增粗，有月牙铲征与分叶征，但膨胀性性收缩力均不明显。灶内密度杂乱，但总体仍是磨玻璃成分为主。影像上看是典型恶性，而且是浸润性腺癌了的，但2年来进展甚微。次病灶均太小，近期风险不大，也不需要特别处理。主病灶该手术，考虑浸润性了，CT上长径大于2厘米，是否定要切除肺叶呢？我们考虑：不管楔形切除、肺段切除还是肺叶切除最终的目的就是两个：一是切净肿瘤，二是准确评估分期。如果按我之前“真伪早期”的理论，事实上只有两种可能：一是真早期，局部切除就是治愈；二是伪早期，已经存在血行微转移，多切也解决不了终将转移的结局。假定此灶就是浸润性腺癌了，且在CT上超过2厘米，传统指南中亚肺叶切除优先适应证多限定肿瘤≤2cm；＞2cm病灶，指南常规推荐肺叶切除，缺乏充分一级证据支持亚肺叶切除，那么切肺叶肯定是对的。可若虽是浸润，又是真早期，楔形切除便是治愈，切肺叶不是徒增创伤吗？而作为一个随访长达2年进展甚微的以磨玻璃成分为主的病灶，真早期的概率非常大，哪有恶性程度高，却不长个，只淋巴结转移的？当然若存在血行微转移，前面已经说了，切肺叶节解决不了问题。所以我们主张只楔切并淋巴结采样。

最后结果：

经过充分沟通与利弊分析陈述，患者知情同意下选择楔形切除加淋巴结采样，若恶性且浸润性也不再肺叶切除。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术。

表面胸膜略皱缩，结节质较硬。

剖面灰白。

病理确认：浸润性腺癌，腺泡40%，贴壁60%，长径1.5厘米（其实从CT上看是不止的，到底如何界定磨玻璃肺癌的T大小仍存在争议）。胸膜未累犯，切缘以及脉管均阴性，淋巴结采样阴性。

感悟：

此例从影像上就是典型恶性且浸润性的，甚至CT上长径大小2厘米。所以切叶、切段、楔切都是可选项。我们分享此病例，目的是想表明：肿瘤随访对比的相对稳定与惰性是决定手术范围的重要参考因素，并不定要认为浸润性癌就得切肺叶。浸润并不等于必会转移！实际上病理诊断中 “浸润性腺癌” 仅代表肿瘤细胞突破肺泡基底膜、存在局灶间质浸润，是形态学定义；转移则是肿瘤获得脉管侵袭、远处定植能力的生物学行为，二者无必然因果关系。近年大量多中心、大样本队列证实：低危亚型、无高危病理特征、早期（T1N0）浸润性腺癌完整切除后，淋巴结 / 远处转移发生率接近 0，长期无复发生存率近乎 100%，直接证明浸润性腺癌并不会全部发生转移。病理亚型中贴壁型（高分化低危）的肿瘤细胞沿肺泡壁平铺生长，极少破坏血管 / 淋巴管，STAS、脉管侵犯发生率＜3%；即使病理定义为浸润性腺癌，也极少出现转移；中分化的腺泡 / 乳头型仅少量病例合并脉管侵犯，远处转移仅见于肿瘤＞2.5cm 伴胸膜侵犯者；而若是微乳头 / 实体型等高危亚型者，可由于细胞增殖活跃、侵袭分子高表达，STAS、脉管侵犯发生率＞60%，是高转移亚型。所以我是认为：即使肿瘤最大径超过2厘米，即使病理确诊浸润性腺癌，只要影像上磨玻璃成为主、实性成分不致密；病理上缺乏高危亚型，仍含贴壁亚型，便仍是真早期的概率大得多，宜采取更为保守的亚肺叶切除，而不是行肺叶切除。

重点提醒：本文结论不能推广至所有浸润性腺癌，仅针对惰性、磨玻璃为主低危早期腺癌。

延伸阅读：近年表明即使浸润性腺癌也极少转移或预后良好的相关研究

1. GORDON 多中心研究（意大利，2025，Ann Thorac Surg）

• 研究设计：纳入 400 例纯磨玻璃结节（pGGN） 手术患者，全部行系统性肺门 + 纵隔淋巴结清扫；346 例（86%）术后病理确诊为浸润性腺癌，肿瘤平均直径 21.9mm（最大 33mm，远超传统认知 “2cm 安全线”）。

• 核心数据：全部 346 例浸润性腺癌淋巴结转移率 0%，术中清扫未发现任何 N1/N2 转移；中位随访 5.2 年，5 年无远处转移、无淋巴结复发生存率 100%；仅 1 例术后 76 个月同侧肺局部新发小结节，无远处转移。

• 关键结论：即使＞2cm、病理确诊浸润性腺癌，纯磨玻璃、贴壁生长为主病灶完全不具备淋巴道 / 远处转移潜能；单纯 “浸润” 形态不足以驱动转移。

2. 唐都医院 1718 例≤3cm 肺腺癌回顾性研究（2026，MedSci）

• 样本：1718 例 T1 期（≤3cm）肺腺癌，其中浸润性腺癌 1266 例，原位 / 微浸润 452 例。

• 关键数据：整体浸润性腺癌淋巴结转移率仅17.5%，超 8 成早期浸润性腺癌无淋巴结转移；

1. 多因素 Logistic 回归：贴壁成分是淋巴结转移独立保护因素（OR=0.034，P＜0.001）；微乳头、实体亚型、脉管侵犯、胸膜侵犯才是转移独立高危因素；

2. 纯贴壁为主浸润性腺癌（无微乳头 / 实体、无脉管 / 胸膜侵犯）淋巴结转移率＜1%。

• 直接证明：绝大多数早期浸润性腺癌终身不发生转移，转移仅集中在携带高危组织学特征的亚组。

3. JAMA Oncology 2026 大样本分层研究（3 月，美国多中心）

• 研究对象：7242 例 Ⅰ 期 T1N0M0 浸润性腺癌，按组织学亚型分层。

• 分层预后数据：贴壁为主型浸润性腺癌5 年远处转移率 0.8%，无论是否完成标准淋巴结清扫，总生存无差异；腺泡 / 乳头为主型（无高危成分）5 年远处转移率 6.2%；微乳头 / 实体为主型5 年远处转移率 27.9%。

• 核心观点：浸润性腺癌是宽泛分类，仅高危亚型存在显著转移风险；低分化贴壁型浸润癌生物学行为接近微浸润腺癌，几乎无转移潜能。

4. 上海胸科 697 例腺泡 / 乳头浸润腺癌队列（2024）

研究：纳入 697 例≤3cm、N0、无实体 / 微乳头成分浸润性腺癌，10 年随访发现87.2% 患者无淋巴结、无远处转移，仅 12.8% 出现局部肺内复发，无颅、骨、肝等远处转移。

• 结论：无高危成分的中分化浸润性腺癌，远处转移属于小概率事件，不能认定 “确诊即会转移”。

5. 日本国立癌症中心长期随访（2024 更新）

研究：对浸润灶 5–10mm 贴壁型浸润性腺癌 10 年随访表明无脉管 / 胸膜侵犯组10 年远处转移率 0%，5 年生存率 99.7%；仅浸润灶＞10mm 且合并实性成分者，转移风险小幅上升。

界定关键阈值：仅局灶轻度浸润、无高危合并特征的浸润性腺癌，具备近乎零转移的惰性生物学特征。

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