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前言：多发肺结节会越来越成为临床不得不面对并异常纠结与困惑的问题，指南的框架过于宽泛，缺乏可操作性，医生的理解不一致给出截然不同的随访或干预策略，患者的知识水平与认知差异，医院不同科室与专业医生的出发点与理念的不同加重了这种不一致。我们从临床一线观察到的现象并深入剖析影像表现与风险评估，并个体化与个性化决策分析，有助于将这种不确定性很大的群体的临床决策暴露在阳光下，供大家讨论、争议、思考，并期望推动多发结节的诊疗更趋规范一致并有以患者的利益为中心来考虑与决策。今天分享的病例就是一位多发结节患者，而且随访过，让我们沿着一位外科医生的视角与思考过程深入剖析一个具体的案例。

病史信息：

患者，女性，68岁。

主  诉：体检发现肺部阴影2年余。

现病史：患者于2年余前于当地医院体检行胸部CT提示左侧肺部结节，无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当时未诊治，定期复查。患者1月余前于我院吴山院区复查胸部CT平扫提示左肺上叶尖后段结节，倾向于MIA，请结合肺结节门诊意见。右肺下叶钙化灶；另两肺多发小结节，部分考虑腺体前驱病变，建议隔6个月追踪复查。右肺上叶肺大疱。患者现无明显不适，现为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

我们先来看2025年2月时的主病灶以及主要次病灶的影像：

左上肺尖主病灶出现，纯且较淡的磨玻璃，有血管贴边，整体轮廓与瘤肺边界清。

有血管进入以及少许细毛刺征，有胸膜间隙征，轮廓清。

血管进入并贴边，灶内血管略显增粗，密度高于灶外。

左下主要次病灶磨玻璃稍高密度，轮廓较清。

再看2025年9月复查时主病灶影像：

半年左右过去，病灶总体相仿，血管进入并贴边，磨玻璃成分密度较淡。

轮廓清，实性成分不明显。

边缘点的区域有血管贴过去，类血管弯征形成。

再看2026年6月主病灶情况：

结节似乎略显不均质，有少许偏实性成分，点状位于近纵隔胸膜侧。

进入的血管略显增粗。

血管入病灶后增粗并散开来，导致局部出现实性成分。

再看2026年6月两肺多发病灶的情况：

病灶1：右肺尖混合密度微小结节，少许慢性炎伴纤维增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：主病灶，左肺尖磨玻璃结节，密度稍不均，最近的显示有些许偏实性成分，考虑微浸润性腺癌或原位癌可能性较大，尤其是微浸润性。

病灶3：左肺尖淡磨玻璃微小结节，考虑肺泡上皮增生。

病灶4：左上叶淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生。

病灶5：右上叶微小结节，密度不是太淡，但结节太小，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能。

病灶6：右上叶胸膜下点状微结节，纤维增生或不典型增生均可能。

病灶7：右上叶胸膜下磨玻璃结节，边缘毛糙，虽小但要考虑肿瘤范畴，不典型增生可能性较大。

病灶8：右下叶磨玻璃结节伴血管进入穿行，考虑原位癌或不典型增生可能性较大。

病灶9：右下叶点状实性微小结节，良性可能性大，但也无法除外恶性范畴，太小肯定只能先随访。

病灶10：右下脊柱旁淡磨微小结节，考虑肺泡上皮增生或少许纤维增生或慢性炎；

病灶11：左下次病灶，磨玻璃稍高密度，像原位癌。

病灶12：右下脊柱旁淡磨，考虑肺泡上皮增生可能性大。

最后来看靶重建的影像：

右下病灶8是纯磨密度的，但表面不平，边上有少许细支气管扩张通气的样子，与旁边血管贴得近，血管似有发出小分支进入似的，整体轮廓与边界清，要考虑原位癌可能性大的。

主病灶磨玻璃密度，有血管进入，血管有增粗的样子。

结节轮廓清楚，瘤肺边界清，有浅分叶征，血管进入并在灶内增粗。

病灶密度不均杂乱，表面不平，胸膜略有牵拉影响。

混合密度且实性成分明显，表面分叶。

分叶征明显，实性成分条状，似穿行血管以及管壁增粗毛糙。

血管进入增粗发出分支，血管周围出现偏实性成分。

临床考虑：

1、结节性质问题：两肺这么多结节，有的很微小，有的稍大点；有的纯淡极淡，也有的混合密度典型恶性，也有微小实性像良性的。但对于含磨玻璃成分的结节来讲，又是随访持续存在的，多是广义上肿瘤范畴的，其中主病灶由于有血管进入以及增粗并灶内发出分支，分叶明显，轮廓与边界清，考虑微浸润性腺癌可能性大，原位癌也可能；左下次病灶不太纯，但小，考虑原位癌可能性大；右下次病灶密度纯，原位癌可能性大。其他的多是肺泡上皮增生可能性大些，风险均很小。

2、是否要干预处理的问题：由于主病灶随访进展，密度是有增加的，而且进入的血管是异常增粗并发出分支的，风险在增加，位置在边上，且胸膜略有影响，所以此灶存在一定风险，即使再随访也可能在较短时间内仍得干预，而风险是在增加的。左下与右下次病灶则由于不是紧靠边缘且没有显著血管进入，实性成分也不明显，近期风险不大，所以不定要处理。其他更小的当然更能安全随访。

3、如何干预处理的问题：肺结节的局部处理主要有三个办法：手术、消融与立体定向放疗。但不管指南还是专家共识，能手术的首选都是手术。所以该先考虑外科手术，尤其像主病灶这种位置靠边上，能简单楔形切除的，创伤不大，肺功能影响小，恢复快，又完全去除了病灶。

4、既然左侧主病灶考虑手术，次病灶要一并切除吗：按照目前肺癌诊疗指南中关于多原发肺癌的原则，同侧多发病灶，当然是可以考虑同时处理次病灶的，只要心肺功能能够耐受。所以如果医生选择多个肺段切除、肺段加楔形切除或两处楔形切除均是符合指南精神的。但我想：就算将主病灶与左下主要的次病灶都切了，余肺仍有更小更淡的，随访中仍可能再进展，并不能一次性解决所有问题，也就是说若干年后仍可能要再次手术的。那么将左下这处目前风险小，位置也不浅，切除范围也不小的也切了，到底能有何获益呢？留着以后视情况，若不进展长时间随访，则只监测随访；若有进展并确实风险增加，宁可届时再次手术，出可能多年以后外科干预的方法比现在创伤更小、肺功能影响更小。所以我们与患者及其家属充分讲明利弊与各种可能的未来，并最终由他们自己选择是否同期处理左下次病灶。我的考虑是：如果左侧有且只有这两处，那么两处均楔形切除；而现在是除了最主要的这两处，还有其他的更小更淡的，在致病原因不能明确并阻止其发展的情况下，顺带切除左下考虑原位癌的这处没有什么获益，但却增加了创伤。

最后结果：

结友听丛建议并自主选择只楔形切除左上主病灶的方案，杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行手术：

病灶剖面略灰白，质稍硬。

病理报告示：原位腺癌。

感悟：

今天分享的这个病例术后病理结果其实好于术前判断的，本来我以为微浸润性腺癌可能性大些，当然不管原位癌还是微浸润性腺癌，手术治疗的效果与方案都是一样，局部完整切除即治愈。分享的主要意义在于将我们临床决策的理念与思路深入、坦诚、全面地暴露在公众视野下，供大家讨论、甄别、思考，希望对多发结节的处理带来一些改变、推广我自己认为正确的观念与理念。对于多发结节，尤其是以磨玻璃密度为表现的多原发早早肺癌（范畴）的结节，“以最小的创伤解决最主要的问题”应该是优于“一网打尽”式的理念的，因为我们不知道致病原因，无法阻断再长新的病灶；因为外科的干预再微创也是多切多创伤的；因为人们对疾病的认知是变化的，就如多年前以为对的，现在看却是错的；因为医学是向前发展的，更微创的手段、更快的恢复、更少的对机体干扰必是方向与未来。将风险仍低的次病灶留待以后确实风险增加并必须要处理时再处理，既不影响预后，也可能会得以更小创伤。

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