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自十多年前首个布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）伊布替尼问世以来，BTKi 已显著改善了B细胞恶性肿瘤（包括慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和华氏巨球蛋白血症）的治疗格局。尽管取得了临床成功，但BTKi耐药性的出现构成了重大的治疗挑战。耐药机制是多因素的，包括基因突变、替代性致癌信号通路的激活、蛋白质表达失调、肿瘤微环境的改变以及代谢重编程。为了应对这些挑战，多种治疗策略正在积极研究中，例如下一代非共价BTKi、靶向BTK的蛋白水解方法（如PROTACs）以及联合疗法（如与双特异性抗体或嵌合抗原受体T [CAR T] 细胞联合），旨在绕过或克服耐药途径。

《Molecular Therapy Oncology》近日发表综述，全面概述了驱动BTKi耐药的机制，并讨论了当前旨在改善B细胞恶性肿瘤治疗结果的临床前和临床策略。

引言

B细胞恶性肿瘤是最常见的血液系统恶性肿瘤，约占所有非霍奇金淋巴瘤（NHL）病例的95%，在美国每年导致超过20000人死亡。主要的NHL亚型包括弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤（MZL）、套细胞淋巴瘤（MCL）和华氏巨球蛋白血症（WM）。布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）对B细胞受体（BCR）信号传导至关重要，在体液免疫应答中促进正常B细胞的增殖、存活和迁移。由多种遗传和非遗传机制导致的BTK信号通路失调，与多种B细胞淋巴瘤的发病机制有关。因此，BTK已成为一个重要的治疗靶点，BTK抑制剂（BTKis）的开发也标志着B细胞恶性肿瘤治疗管理的重大进步。在过去十年中，伊布替尼作为首个BTKi出现，开启了向无化疗方案的转变。

为本综述之目的，作者将具有更高选择性的共价抑制剂（包括阿可替尼、泽布替尼、tirabrutinib和奥布替尼）定义为第二代BTKi，将非共价（可逆）抑制剂（包括匹妥布替尼和nemtabrutinib）定义为第三代BTKi。尽管如此，由多种机制介导的获得性耐药的出现，仍然是优化治疗结果的主要障碍。

本综述全面概述了BTKi在治疗B细胞恶性肿瘤中的作用，总结了各淋巴瘤亚型的临床疗效，并探讨了它们对患者预后的影响。文章还讨论了与BTK抑制相关的主要挑战和局限性，包括耐药性、不良反应以及克服这些障碍的策略。通过整合近期研究发现和临床经验，本综述阐明了BTKi治疗的当前格局，并概述了血液肿瘤学领域潜在的未来方向。

BTK信号在调控B细胞活化和增殖中的作用

BCR信号传导与BTK激活

BTK是一种非受体蛋白酪氨酸激酶，由人类X染色体Xq22.1位置的基因编码。BTK对于B细胞发育的所有阶段都是必需的，从骨髓中的未成熟细胞到不同分化阶段的成熟B细胞（图1）。

图1. BCR/BTK信号通路。BTK作为BCR通路中的关键信号节点，激活多个相互关联的通路，这些通路对B细胞存活、增殖和分化至关重要。这些信号分支在B细胞淋巴瘤中经常失调或被利用。全面理解BTK依赖性通路整合对于识别新的治疗靶点和解决B细胞恶性肿瘤的耐药性至关重要。详情见正文

该蛋白以Ogden Bruton的名字命名，他首次在X连锁无丙种球蛋白血症中发现了这种缺陷蛋白，这是一种以缺乏成熟B细胞为特征的遗传性免疫缺陷病。BTK是一个77 kDa的蛋白质，由659个氨基酸组成，包含五个不同的蛋白质相互作用结构域：PH、TH、SH3、SH2和酪氨酸激酶结构域。虽然BTK对B细胞发育至关重要，但它也在其他造血细胞中发挥作用，包括髓系细胞、肥大细胞和血小板。在细胞内，BTK主要定位于细胞质，并在激活后易位至质膜。作为BCR信号传导的核心组成部分，BTK还参与其他信号通路，如TLR信号、Fc受体信号、NF-κB和NFAT通路以及MAPK级联反应。

BCR复合物是抗体的单体形式，由两个主要成分组成：膜结合免疫球蛋白（mIg）和信号亚基（Igα和Igβ）。CD79A（Igα）和CD79B（Igβ）是两个跨膜蛋白，通过二硫键共价连接形成异二聚体，并与mIg非共价结合。它们的胞内尾部包含免疫受体酪氨酸激活基序（ITAMs），这对于抗原结合后启动下游信号传导至关重要。

基础（Tonic）BCR信号传导和抗原诱导的BCR信号传导代表了BCR激活的两种不同模式（图1）。在基础信号传导中，BCR主要以单体或二聚体形式分布在质膜上。这种配置的特点是自发的、低水平的受体聚集，维持基础磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）活性，并在不触发完全激活或增殖的情况下支持细胞存活。相比之下，抗原诱导的BCR信号传导始于抗原通过非共价相互作用结合到mIg的可变区。该事件诱导BCR发生构象变化，导致形成大的寡聚体簇。由此产生的簇集使Igα/Igβ异二聚体的胞质尾部靠近，促进Src家族激酶LYN对其ITAMs内的酪氨酸残基进行磷酸化。这些磷酸化的残基成为SYK激酶的结合位点，SYK通过其串联SH2结构域与之结合。这种相互作用诱导SYK发生构象变化，使其催化结构域对齐以进行激活。SYK进一步被LYN磷酸化并进行自身磷酸化，从而实现完全激活。激活的SYK磷酸化B细胞连接蛋白（BLNK）上的多个酪氨酸残基，为额外的信号分子建立支架并启动复杂的信号级联反应。

激活的SYK可磷酸化BLNK，后者是一种支架蛋白，可招募关键信号分子，如BTK、PI3K和磷脂酶Cγ2（PLCγ2）。BTK通过其pleckstrin同源（PH）结构域被招募到膜上，该结构域结合磷脂酰肌醇3,4,5-三磷酸（PIP3），从而将其定位在BLNK复合物附近。激活的SYK和LYN磷酸化CD19（一种BCR共受体）胞质尾区的酪氨酸残基。磷酸化的CD19为PI3K的p85调节亚基（含有SH2结构域）提供了对接位点。被SYK磷酸化的B细胞PI3K适配器（BCAP）作为PI3K的额外停靠位点。这种相互作用解除了p85-p110复合物的自身抑制，使p110催化亚基靠近膜，其底物磷脂酰肌醇4,5-二磷酸（PIP2）位于此处。PI3K随后在质膜上将PIP2转化为PIP3。BTK的PH结构域对PIP3具有高亲和力，促进其被招募到质膜的内叶。BTK还招募磷脂酰肌醇-4-磷酸5-激酶（PIP5K），后者生成PIP2作为PI3K和PLCγ2的底物。在膜上，BTK的激酶结构域中Y551位点被LYN磷酸化。这种磷酸化激活BTK，使其能够在SH3结构域的Y223位点进行自身磷酸化。

PLCγ2在其调节区包含两个SH2结构域，使其能够结合BLNK上特定的磷酸化酪氨酸。在细胞质中结合到这些位点后，PLCγ2通过其PH结构域的弱亲和力与PIP3相互作用，促进其定位到细胞膜。邻近的BTK磷酸化PLCγ2的酪氨酸残基Y753和Y759，使其具有催化活性。激活的PLCγ2随后将PIP2水解为肌醇三磷酸（IP3）和二酰甘油（DAG）。

IP3介导的钙信号传导

IP3与内质网膜上的IP3受体（IP3R）结合，该受体对IP3具有高亲和力。这种结合诱导IP3R发生构象变化，导致钙通道开放。储存在内质网中的钙离子（Ca²⁺）被释放到细胞质中，导致细胞内钙浓度快速升高，并调节钙依赖性信号通路，包括钙调磷酸酶（CaN）/NFAT通路。胞质钙结合钙传感器蛋白钙调蛋白，并通过置换其自身抑制结构域来激活CaN。CaN使NFAT去磷酸化，使其激活并易位至细胞核。此外，钙与DAG协同激活常规的PKC亚型，如PKCβ。

DAG介导的PKCβ/RasGRP激活

DAG与钙离子（Ca²⁺）协同激活PKCβ（图1）。DAG与PKCβ的C1结构域结合，将PKCβ锚定在膜上，而钙与C2结构域结合，稳定这种相互作用。这种双重结合解除了PKCβ内的自身抑制相互作用，使其能够磷酸化其底物。同时，DAG也直接结合并激活RasGRP（Ras鸟嘌呤核苷酸释放蛋白），该蛋白催化Ras上GDP与GTP的交换。与PKCβ的磷酸化一起，DAG激活的RasGRP作为Ras鸟嘌呤核苷酸交换因子，将BCR信号与经典的RAS-RAF-MEK-ERK MAPK级联联系起来。Ras-GTP将RAF（如c-Raf）招募到质膜，启动下游信号传导。激活的RAF磷酸化并激活MEK（MAPK/ERK激酶），后者进而磷酸化ERK（细胞外信号调节激酶）。磷酸化的ERK完全激活，与MEK解离，并易位至细胞核，在那里它磷酸化并激活转录因子，包括Elk-1和MYC（c-MYC）。除了ERK1/2，BCR刺激还通过小GTP酶和丝裂原活化蛋白激酶激酶激酶（MAP3Ks）参与其他MAPK模块，包括JNK和p38。受这些模块调控的转录因子有AP-1（激活蛋白-1）、CREB（cAMP反应元件结合蛋白）、ATF-2（激活转录因子2）和MEF2（肌细胞增强因子2），它们与应激反应相关。

PKCβ磷酸化CARMA1（也称为CARD11和BIMP1），随后CARMA1发生构象变化，使得能够与Bcl10和MALT1形成CBM复合物（CBM指CARMA1-Bcl10-MALT1）。CBM复合物作为信号枢纽激活IKK复合物。MALT1招募并激活E3泛素连接酶，如TRAF6（TNF受体相关因子6）。TRAF6催化NEMO（IKKγ），即IKK复合物的调节亚基，发生K63连接的多聚泛素化。多聚泛素化的NEMO通过磷酸化招募并激活IKKβ。激活的IKKβ在丝氨酸残基Ser32和Ser36处磷酸化IκB，标记IκB进行泛素化和随后的蛋白酶体降解。IκB的降解释放NF-κB（RelA/p50异二聚体），然后NF-κB易位至细胞核并结合特定的DNA序列以激活靶基因的转录。NF-κB通路对B细胞的发育、增殖、抗体产生和存活至关重要。

在上述BLNK-PI3K-CD19轴的下游，PI3K生成PIP3，PIP3将AKT招募到细胞膜。AKT通过顺序磷酸化被激活，随后抑制TSC1/TSC2复合物，这是mTORC1的负调节因子。抑制TSC1/TSC2可激活Rheb，这是一种小GTP酶，能直接激活mTORC1。在能量充足的条件下，PI3K-AKT信号促进mTORC1活性和合成代谢生长，而在能量应激期间，能量传感器AMPK的激活导致TSC2磷酸化和mTORC1抑制，使细胞转向分解代谢过程。

BCR信号传导的负调控

含SH2结构域的肌醇5‘-磷酸酶1（SHIP1）包含一个SH2结构域，可与信号蛋白或适配器上的磷酸化酪氨酸结合（图1）。PIP3也招募SHIP，后者将PIP3去磷酸化回PIP2，从而通过降低PIP3水平来减弱下游信号传导。通过减少PIP3的可利用性，SHIP1间接下调钙信号（通过减少PLCγ2激活）、PKCβ激活及其下游NF-κB信号，以及AKT/mTOR通路激活，这些共同调节B细胞的存活和增殖。

B细胞淋巴瘤中的信号通路失调

BCR信号通路内的遗传异常，以及组成性BCR激活，驱动异常细胞增殖和存活，促成各种B细胞淋巴瘤亚型的发展。这些恶性肿瘤的分子基础与亚型特异性遗传改变密切相关，将在下文详细讨论。

鉴于其在BCR信号传导中的关键作用，BTK已成为一个有吸引力的治疗靶点，导致了BTKi的开发和在临床上的应用。

BTK抑制剂的开发及其在B细胞恶性肿瘤中的临床应用

在BTK被鉴定出几年后，首个合理设计的小分子BTKi被开发出来，并在体外显示出对白血病细胞的抗肿瘤活性。伊布替尼成为首个进入临床测试的BTKi。伊布替尼最初由Celera Genomics的科学家为研究BTK功能而创建，后来被Pharmacyclics收购并更名为PCI-32765。它首先在类风湿性关节炎的临床前模型中进行研究。Honigberg等人在犬B细胞淋巴瘤模型中报道了其抗淋巴瘤活性。伊布替尼随后被批准用于治疗MCL、CLL/SLL、WM和MZL。它也是首个被评估用于治疗DLBCL的靶向疗法。伊布替尼以品牌名Imbruvica上市。需注意的是，针对MCL和MZL的加速批准于2023年在美国被撤回（图2）。

图2. BTK抑制剂开发和B细胞恶性肿瘤监管里程碑的时间线。伊布替尼是2013年首个获得FDA批准的BTK抑制剂。第二代共价BTK抑制剂，包括阿可替尼、泽布替尼、奥布替尼和tirabrutinib，被开发用于提高选择性和最小化脱靶毒性;尽管tirabrutinib未获FDA批准，但已在日本和韩国获得监管批准，奥布替尼在中国和新加坡获批。匹妥布替尼是一类新的BTKi，旨在克服与C481突变相关的耐药性。

伊布替尼不可逆地结合到BTK激酶结构域的半胱氨酸481（C481）残基，从而抑制其酶活性。尽管伊布替尼在B细胞恶性肿瘤中显示出优于标准化疗免疫疗法的疗效，但也会结合脱靶激酶，包括Src和TEC激酶家族的成员，这种脱靶活性导致了不良事件，如房颤、高血压、出血和肝毒性；这些毒性部分归因于对其他激酶（如EGFR、ITK和TEC家族成员）的抑制，这些激酶参与各种生理系统。脱靶毒性和耐药突变（如C481S）的出现，促使了具有更高选择性和更少副作用的第二代BTKi的开发，包括阿可替尼、泽布替尼、tirabrutinib和奥布替尼（图2）。阿可替尼（Calquence）于2017年获FDA批准用于MCL，其适应症后来于2019年扩展到CLL/SLL。同年，泽布替尼（Brukinsa）基于2期试验（NCT03206970）的疗效结果获批用于MCL。截至2025年，tirabrutinib（Velexbru）和奥布替尼已在多个国家获得批准。tirabrutinib于2023年获FDA授予孤儿药资格认定，用于治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL），而奥布替尼于2021年获FDA授予突破性疗法认定，用于治疗复发/难治性（R/R）MCL。评估tirabrutinib在R/R PCNSL中疗效的2期PROSPECT试验（NCT04947319）正在进行中（表1）。这些第二代共价抑制剂继续靶向BTK活性位点的C481残基，但具有结构优化的激酶结合谱，可最大限度地减少与其他激酶的相互作用。这种增强的选择性有助于获得更有利的安全性特征。

最近的进展为匹妥布替尼（Jaypirca），这是一种高选择性非共价（可逆）BTKi，通过独立于C481残基的方式在BTK的ATP结合口袋内形成氢键。匹妥布替尼通过激酶结构域内的可逆氢键和疏水相互作用与BTK相互作用，从而能够抑制野生型BTK和突变型（如C481S）BTK。该药代表了一个重要的进步，特别是对于那些对共价BTKi产生耐药性的患者。2023年，FDA加速批准匹妥布替尼用于R/R MCL，同年晚些时候，其适应症扩展至CLL/SLL。目前的研究重点是理解和克服对BTKi的获得性耐药。与此同时，开发具有新型结合机制的BTKi的工作也在进行中。例如，化合物CGI1746是一种ATP竞争性抑制剂，靶向未磷酸化BTK结构内的H3口袋。该抑制剂显示出显著的可逆性，并表现出独特的结合机制。通过抑制BTK激活所必需的自磷酸化和转磷酸化过程，CGI1746对人类激酶组中BTK的选择性超过其他激酶1000倍以上。此外，临床前研究表明，CGI1746在炎症性关节炎动物模型中有效，表明其在炎症性疾病中具有潜在的治疗价值。

BTK耐药性

对BTKi的耐药性对B细胞恶性肿瘤的管理构成了重大挑战，因为它损害了这些靶向疗法的长期有效性。耐药性可以通过内在或获得性机制产生。内在耐药性指预先存在的分子特征，使肿瘤细胞对BTKi不敏感，而与药物暴露无关；包括TP53和MYC等基因中预先存在的突变，以及替代性致癌信号通路的组成性激活。相比之下，获得性耐药性是在BTK治疗的选择压力下发展起来的，最典型的是通过出现BTK激酶结构域突变，特别是C481S置换，以及PLCG2的功能获得性突变，这两种突变在治疗过程中逐渐积累。

BTK耐药的遗传机制

导致原发性（内在）/获得性BTK耐药的基因突变

对BTKi的内在耐药性通常由从治疗一开始就降低药物疗效的基因突变驱动（图3）。

图3. BTK中导致对BTKi耐药的突变发生情况。 伊布替尼主要选择C481突变，这种突变破坏了活性位点的共价结合。阿可替尼和泽布替尼利用相同的结合机制，因此容易受到类似的C481驱动的耐药性影响。耐药性也可能来自更广泛的非C481突变，包括T474I和L528W。这些突变可能导致激酶受损或激酶活性正常的表型。值得注意的是，L528W已被牵涉到对共价和非共价BTKi的交叉耐药性中。详情见正文。

在CLL和MCL等B细胞恶性肿瘤中，对伊布替尼的耐药性代表了一个重大的治疗挑战，最具特征性的机制涉及BTK基因C481残基的突变，特别是C481S置换。这种改变改变了伊布替尼的结合位点，阻止了共价连接，并使BTK保持活性。结果，BTK通路继续促进肿瘤存活，最终导致伊布替尼耐药。Cys481的其他置换包括C481F、C481Y、C481R、C481W、C481T和C481G，也与耐药性有关。非C481突变，如守门人突变T474I、L528W以及T316A（位于激酶结构域外），以及不常见的改变如R28S、G164D、R490H和Q516L，都在共价BTKi治疗后观察到的。几种BTK突变，包括L528W、V416L、A428D、M437R和C481F/R/Y，可导致激酶活性受损。相比之下，T474I保持正常的激酶功能，并表现出相对于野生型BTK增加的自身磷酸化。值得注意的是，T474I与C481突变（T474I/C481S、T474M/C481S和T474M/C481T）的共出现赋予了对伊布替尼的高度耐药性。

其他关键基因中的高危突变也导致耐药性。例如，TP53抑癌基因的改变会严重损害细胞凋亡，这是消除受损或恶性细胞所必需的过程。同样，致癌基因MYC的突变即使在BTK抑制存在下也能促进不受控制的细胞增殖。除了BTK突变，BCR信号通路下游成分的改变也会导致耐药性。

慢性活动性BCR-NF-κB信号传导

在激活B细胞样（ABC）DLBCL中，肿瘤细胞依赖CBM复合物进行持续的NF-κB激活。CARD11中的致癌突变促进CBM聚集，启动持续信号传导（图4）。CBM复合物中的副caspase MALT1可切割A20（TNFAIP3），后者是NF-κB的关键负调节因子，通常在NF-κB反应中上调。在许多ABC DLBCL肿瘤中，A20经常被缺失或因突变而失活。通过切割新产生的A20和消除现有的A20蛋白，这些变化破坏了主要的负反馈回路，允许持续的、慢性的活动性BCR-NF-κB信号驱动恶性B细胞存活。

图4. BTK抑制剂（包括伊布替尼）耐药的遗传及非遗传机制 耐药性可通过BTK的靶向突变（on-target mutations）产生，也可通过改变激酶活性或降低抑制剂结合亲和力的脱靶突变（off-target mutations）产生。除遗传学改变外，耐药性还可通过非遗传机制发生，包括在BTK被抑制的情况下，激活替代性信号通路以维持细胞的存活和增殖。详情见正文。

BCR组分突变

CD79a和CD79b ITAM基序中的功能获得性突变发生在超过20%的ABC DLBCL病例中（图4）。这些突变损害了Lyn的功能，Lyn是一种具有双重作用的Src家族激酶。LYN通常磷酸化ITAMs以启动BCR信号传导，同时也磷酸化CD22的免疫受体酪氨酸抑制基序（ITIM）以限制信号传导。磷酸化的CD22招募SHP-1，一种使ITAMs去磷酸化并终止信号的磷酸酶。突变的CD79 ITAMs通过干扰LYN激活CD22的能力来破坏CD22-SHP-1负反馈回路。因此，磷酸化的ITAMs和活性SYK激酶持续存在，导致异常的BCR信号传导。LYN也是抗原结合后BCR正确内化所必需的，当LYN受损时，受体内化减少，导致突变型BCR在细胞表面积累和聚集，进一步增强自发信号传导。通过废除反馈调节和受体清除，CD79 ITAM突变使恶性B细胞维持在慢性活动性BCR信号传导状态，从而促进ABC DLBCL中的存活和增殖。

MyD88-TLR通路

MyD88的Toll/IL-1受体（TIR）结构域中的L265P突变存在于约39%的ABC DLBCL病例中（图4），这种置换发生在关键的相互作用界面上，使得MyD88在没有上游刺激的情况下也能同源二聚化。结果就是IRAK4和IRAK1被组成性招募，驱动持续的NF-κB激活以及IL-6和IL-10的自分泌。这些细胞因子向同一淋巴瘤细胞和邻近细胞发送信号，激活它们各自的受体，进而进一步激活JAK-STAT和PI3K通路，促进细胞增殖并抑制凋亡。值得注意的是，MyD88 L265P突变经常与CD79或CARD11突变同时发生。这通过BCR-CBM-NF-κB和MyD88-IRAK-NF-κB轴产生了汇聚的致癌信号。这种组合的信号网络在ABC DLBCL细胞中建立了强大且协同的生存优势。

PI(3)K-AKT通路

PI3K-AKT通路是淋巴瘤中常见的致癌驱动因素（图4）。在正常条件下，生长因子或外部刺激结合细胞表面的受体酪氨酸激酶（RTKs），激活该通路。激活的PI3K生成PIP3，随后激活AKT，这是一种丝氨酸/苏氨酸激酶。AKT磷酸化调节代谢、抑制凋亡和促进细胞生长的下游靶标。PI3K-AKT通路的失调在淋巴瘤中很常见，包括MCL和DLBCL。一个关键机制涉及PTEN的缺失或失活，PTEN是一种肿瘤抑制因子，可将PIP3去磷酸化为PIP2，从而拮抗PI3K活性。PTEN的缺失、突变或下调导致PIP3积累和组成性AKT激活。miR-17-92簇由MIR17HG基因编码，是另一个特征明确的致癌驱动因素；该簇的扩增或过表达会抑制PTEN和PH结构域和富含亮氨酸重复蛋白磷酸酶2（PHLPP2），两者都是PI3K-AKT轴的负调节因子，进一步维持AKT信号传导。激活的AKT通过磷酸化和失活促凋亡蛋白来抑制凋亡，同时也激活mTOR，从而增强蛋白质合成、葡萄糖代谢和细胞增殖。值得注意的是，PI3K-AKT信号与NF-κB通路协同作用，建立了冗余和补偿性的生存回路，可以绕过BTK抑制，并导致B细胞恶性肿瘤的耐药性。

DNA损伤修复基因的缺陷进一步导致治疗耐药性。DNA损伤修复对于维持基因组稳定性至关重要。参与修复的肿瘤抑制基因突变会损害基因组完整性，使癌细胞能够在原本会诱导细胞死亡的DNA损伤中存活下来。总的来说，这些缺陷削弱了BTKi的疗效，尤其是在原发耐药的情况下。

BTKi耐药的非遗传机制

非遗传性耐药使B细胞癌症无需获得直接基因突变即可逃逸BTKi的作用（图4）。为应对治疗压力，癌细胞通过重新连接信号通路和改变其代谢程序来适应，从而在BTK抑制下维持细胞存活和增殖。这些机制主要涉及替代性BCR通路的激活、致癌通路的参与以及代谢重编程。

替代性致癌信号通路的激活

BTKi耐药的一个突出非遗传机制为，用替代性存活通路替代经典的BTK驱动信号通路（图4）。PI3K-AKT-mTOR轴是最具特征的替代通路之一。在BTK抑制下，来自表面共受体（如CD19和CD40）的上游信号可能变得过度激活，直接刺激PI3Kδ。结果，即使在BTK活性缺失的情况下，AKT磷酸化仍可持续。这种代偿性激活维持了下游mTOR信号传导，支持持续的蛋白质合成、葡萄糖代谢和抗凋亡信号传导。研究表明，在对伊布替尼耐药的CLL和MCL中，PI3K-AKT信号传导上调，补偿了BTK抑制，并通过AKT和mTOR通路促进细胞存活。

类似地，通常位于RAS和SRC家族激酶下游的MAPK/ERK信号，在BTKi耐药的细胞中也可能上调。替代激酶如SYK和LYN通过BLNK和生长因子受体结合蛋白2（GRB2）激活RAS，导致尽管BTK被阻断，ERK仍被重新激活。在对伊布替尼耐药的模型中观察到ERK磷酸化增加，并与持续的细胞周期蛋白D1表达和细胞周期进展相关。

存活蛋白的过表达

B细胞淋巴瘤2（BCL2）是一种关键的抗凋亡蛋白。BCL2通过阻止线粒体细胞色素c从线粒体释放来阻断细胞凋亡。BCL2基因位于染色体18q21。在滤泡性NHL中，BCL2基因经常易位到14q32的免疫球蛋白重链位点（t(14;18)）（图4），导致BCL2异常过表达。这种失调使恶性B细胞能够逃避凋亡并积累，促进肿瘤进展。因此BCL2是淋巴瘤发病机制中的一个关键治疗靶点。

类似地，B细胞淋巴瘤6（BCL6）在ABC DLBCL中导致BTK耐药。对伊布替尼耐药的ABC DLBCL细胞通常表现出显著更高的BCL6表达。患者中高水平的BCL6在临床上与对BTKi治疗反应不佳相关。作为转录抑制因子，BCL6抑制参与凋亡和分化的基因，包括BLIMP1（由PRDM1编码）。在耐药的ABC DLBCL中，通常抑制BCL6的microRNA miR-30家族显著下调，由此产生的BCL6去抑制增强了促存活表型并促进了耐药性。

原癌基因MYC编码一种转录因子，调节参与细胞生长、代谢和增殖的基因，MYC在耐BTKi的B细胞恶性肿瘤中经常过表达，MYC通过上调生物合成、能量生产和存活基因来促进耐药性。MYC还维持BCR下游信号传导，特别是通过PI3K/AKT和NF-κB活性，并驱动代谢重编程，包括增加氧化磷酸化（OXPHOS），以满足快速增殖细胞的能量需求。此外，MYC增强抗凋亡蛋白（如BCL-2和MCL-1）的表达，同时抑制促凋亡因子（如BIM）。这些改变共同建立了一个强大的促存活环境，导致治疗耐药性。

代谢适应

代谢重编程是BTKi耐药的另一个关键特征。在耐药的B细胞恶性肿瘤中观察到的一个标志性适应是OXPHOS的上调。这种代谢转变增加了ATP的产生，使恶性B细胞能够在治疗压力下维持增殖和存活（图4）。

这种代谢重编程中的关键调节因子之一为转录因子早期生长反应1（EGR1）。EGR1通过MAPK和钙通路在BCR信号下游被诱导，也通过JAK1激活在DLBCL细胞中通过H3Y41磷酸化促进基因表达。一旦表达，它就调控控制关键细胞程序的基因，包括ZFP36L2、BCL2、TP53、PDP1和MYC，以及MYC和E2转录因子（E2F）通路的靶基因。在BTKi耐药的背景下， EGR1在ABC DLBCL和MCL细胞中显著过表达，并且即使在上游BTK活性缺失时仍保持活性，表明了一种独立于BTK的存活机制。机制上，EGR1激活丙酮酸脱氢酶磷酸酶1（PDP1）的转录，这是一种使丙酮酸脱氢酶（PDH）复合物去磷酸化并激活的磷酸酶。这种激活增强了丙酮酸转化为乙酰辅酶A，为三羧酸循环提供燃料并促进OXPHOS。由此产生的代谢重编程支持持续的增殖和药物耐药性。

与此同时，DNA甲基转移酶3A（DNMT3A）通过一种不依赖于甲基化的机制在代谢适应中发挥关键作用。虽然经典上被认为是一种通过甲基化启动子和增强子区域（通常与DNMT3B协同）来发挥表观遗传调控作用的因子，但DNMT3A在BTKi耐药的细胞中也作为转录共激活因子发挥作用。Zhang等人和Hoang等人证明，DNMT3A表达在对伊布替尼耐药的MCL细胞中上调。DNMT3A并非通过经典的DNA甲基化起作用，而是与肌细胞增强因子2B（MEF2B）和MYC形成转录激活复合物，以调节参与线粒体生物发生和呼吸的基因表达。该复合物上调参与线粒体生物发生和呼吸的基因，如线粒体转录因子A（TFAM，线粒体DNA复制的关键调节因子）和细胞色素c氧化酶亚基6C（COX6C，电子传递链的组成部分）。因此，DNMT3A增强了线粒体质量、膜电位和ATP产生，强化了耐药细胞对OXPHOS的依赖。重要的是，即使是催化失活的DNMT3A突变体也能通过这种转录机制增强OXPHOS，突出了其在调节代谢适应性方面的一种非经典、不依赖于甲基化的功能。

BTKi抑制下肿瘤微环境中免疫细胞的信号传导

肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）是肿瘤微环境（TME）的关键组成部分，并与药物耐药性的发展有关。TAMs大致分为两种极化状态：M1和M2。M1巨噬细胞表达高水平的MHC-II类分子，并分泌促炎细胞因子，如IL-1β和TNF-α。相比之下，M2巨噬细胞表现出减少的吞噬作用和抗原呈递。相反，M2巨噬细胞分泌抗炎介质，如TGF-β（抑制T细胞功能），以及趋化因子如CCL24（支持肿瘤增殖和治疗耐药性）。在表现出伊布替尼耐药性的患者中，M2样巨噬细胞释放CXCL5和IL-8。这些配体作用于MCL细胞上的CXCR2。该信号激活PI3K/AKT、p38和STAT3通路，从而促进存活并赋予伊布替尼耐药性。

IL-4是另一种也促进耐药表型的细胞因子，它由活化的Th2细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。在接受伊布替尼治疗的CLL患者中，血浆中大多数促存活细胞因子水平下降；然而IL-4和IL-6通常持续存在。IL-4结合白血病细胞上的IL-4R，激活JAK1/3-STAT6通路以及下游的PI3K/AKT和NF-κB信号传导，尽管BTK被阻断。这些信号级联维持了抗凋亡蛋白（如MCL-1和BCL-xL）的表达，从而将白血病细胞从伊布替尼诱导的细胞毒性中拯救出来。

除了细胞因子介导的信号传导，涉及趋化因子受体4（CXCR4）及其配体趋化因子配体12（CXCL12）的趋化因子轴也在将恶性B细胞锚定在保护性骨髓和淋巴组织微环境中起着核心作用。CXCL12由骨髓基质细胞和淋巴结基质成纤维细胞组成性分泌，作为表达高水平CXCR4的CLL和MCL细胞的有效化学引诱物。CXCL12与CLL和MCL细胞上的CXCR4结合，触发下游PI3K/AKT、ERK和NF-κB信号通路的激活，这些通路共同促进细胞存活和增殖，且独立于BTK活性。这种基于微环境的保护也刺激BCL-2和MCL-1的上调，进一步阻止恶性B细胞凋亡。伊布替尼治疗通过抑制BTK依赖性下游信号传导，破坏CXCR4介导的恶性B细胞在骨髓中的滞留，并损害整合素介导的粘附；因此，细胞被动员到外周血中，导致早期淋巴细胞增多。然而伊布替尼并不能完全消除CXCR4驱动的存活信号，因此，保留在这些基质微环境中的肿瘤细胞亚群可以通过持续的CXCL12/CXCR4信号传导逃逸BTKi诱导的凋亡。在WM中，功能获得性CXCR4 WHIM样突变（例如S338X）阻止CXCR4脱敏，从而进一步增强微环境滞留，从而延长下游AKT和ERK激活，并导致伊布替尼耐药性。

粘附分子是TME介导的BTKi耐药的另一个关键组成部分。在CLL和MCL细胞中，β1整合素VLA-4（CD49d/CD29异二聚体）介导与纤连蛋白和骨髓基质细胞及滤泡树突状细胞上VCAM-1的粘附，并以不依赖BTK的方式激活PI3K和NF-κB存活信号通路。尽管伊布替尼可以迅速消除CLL患者中VLA-4依赖的纤连蛋白粘附（第28天中位减少98%），但在伊布替尼长期治疗期间，VLA-4可以通过PI3K信号通路以不依赖BTK的方式在CLL细胞中重新激活，并且高CD49d表达（CLL的预后标志物）与伊布替尼诱导的淋巴细胞减少减少和无进展生存期（PFS）缩短相关。在MCL中，基质细胞与VLA-4的相互作用保护肿瘤细胞免受伊布替尼诱导的细胞死亡，而在临床前模型中，共同靶向VLA-4或将伊布替尼与PI3K p110α抑制剂联合使用可以恢复药物敏感性。

单核细胞衍生的护士样细胞（NLCs）在CLL和MCL TME中由循环单核细胞分化而来，是支持肿瘤存活的另一个关键细胞成分。在CLL中，NLCs通过分泌CXCL12/SDF-1α保护白血病细胞免于自发凋亡。此外，NLCs产生B细胞激活因子（BAFF）和增殖诱导配体（APRIL），这些因子激活NF-κB1/NF-κB2信号传导并促进MCL-1表达的上调。值得注意的是，在临床可达到的伊布替尼浓度（0.1-0.4 μM）下，NLCs介导的抗凋亡保护在初治和经伊布替尼治疗的患者来源细胞中均得以维持。这一结果表明，NLC介导的促存活效应独立于BTK活性，并在整个治疗过程中持续存在。

通过CXCL12/CXCR4信号传导、VLA-4介导的粘附以及与NLCs的相互作用维持的骨髓和淋巴组织保护性微环境，共同使得耐药肿瘤细胞能够存活并获得耐药突变。在外周血中，CXCR4^低CD5^高的CLL细胞代表了一个最近从淋巴结中出来的增殖群体。在伊布替尼治疗期间出现临床进展时，这个CXCR4^低CD5^高的增殖亚群会重新出现，并富集BTK和PLCG2突变。值得注意的是，使用高灵敏度二代测序（NGS），可以在临床进展前多达15个月检测到BTK和PLCγ2中的耐药相关突变。这表明亚克隆选择发生得很早，并由受保护的组织微环境内的选择性扩增驱动。总的来说，这些发现表明TME不仅提供保护，而且在治疗期间积极促进BTKi耐药克隆的选择性扩增。

癌症干细胞

MCL起始细胞（MCL-ICs）在MCL内形成一个罕见的、静止的亚群，其特征为CD45⁺CD19⁻表型和干细胞样特性。MCL-ICs通过上调Wnt配体（Wnt3和Wnt7b）和Frizzled受体（FZD1、FZD5、FZD6和FZD9）来绕过BCR-BTK信号通路以维持生存，导致β-连环蛋白积累并诱导Wnt靶基因（如ID2和TCF4）的表达，这些转录变化支持在BTK阻断下的自我更新和存活。此外，MCL-ICs过表达ATP结合盒（ABC）转运蛋白，包括ABCC3和ABCC6，这些蛋白主动将伊布替尼泵出细胞外，从而阻止其达到细胞毒性浓度。这些特征共同使得MCL-ICs能够在伊布替尼治疗期间持续存在，并可能在治疗停止后重新形成肿瘤。

上述耐药机制在不同B细胞恶性肿瘤亚型之间表现出显著的异质性，这对临床决策具有重要意义。

在CLL中，BTK（主要是C481S）的获得性靶向突变和PLCG2的功能获得性突变约占共价BTKi获得性耐药的80%。因此，这些遗传机制是CLL中最具临床可操作性的，推动了非共价BTKi（如匹妥布替尼）和BTK-PROTACs（如NX-2127和BGB-16673）的使用，这些药物靶向野生型和突变型BTK。此外，CXCR4/CXCL12基质轴和NLC介导的存活代表了CLL中临床相关的微环境机制，形成了保护性微环境，保留了残留疾病并促进了克隆进化。

在MCL中，耐药性更常涉及非遗传机制。PI3K-AKT-mTOR通路的激活和向OXPHOS的代谢重编程是特征明确且临床上最相关的耐药机制。有支持性的临床前数据表明，伊布替尼与OXPHOS抑制剂（如二甲双胍和IACS-010759）和谷氨酰胺酶（GLS）抑制剂（如替拉格列司他）联合治疗有效。值得注意的是，双特异性抗体（如格菲妥单抗）和CAR T细胞疗法在对BTKi难治的MCL中显示出最强大的临床疗效，因为它们参与完全独立于BCR/BTK信号的细胞毒性免疫机制。

在WM中，MYD88 L265P和CXCR4 WHIM样突变的共发生定义了一种特别耐药的基因型。CXCR4 WHIM突变损害受体内化，从而维持下游PI3K/AKT和ERK信号传导，并减弱伊布替尼的疗效，该机制可以使用CXCR4拮抗剂（如普乐沙福）进行靶向治疗。非共价BTKi和PROTAC降解剂也代表了针对MYD88/CXCR4双突变WM的有前景策略。此外，能够穿透血脑屏障的BTK降解剂（如NX-5948）具有特殊的治疗潜力。

在ABC-DLBCL中，耐药性主要由组成性激活BCR-NF-κB轴的遗传机制驱动。关键贡献突变包括CARD11中的致癌改变、CD79A/B中的ITAM突变以及MYD88，这些改变协同作用以维持持续的下游信号传导，使得BTKi单药治疗在DLBCL患者群体中无效。然而，这些突变也为靶向联合策略提供了明确的理由。使用伊布替尼和copanlisib对BTK和PI3K进行双重抑制，特别是在CD79B/MYD88双突变的ABC DLBCL中显示出选择性活性和增强的疗效。此外，在CD79突变群体中，共同靶向BTK和MALT1进一步增加了细胞毒性效应，支持了破坏同一信号网络内多个节点的治疗价值。

克服获得性BTKi耐药的策略

第二代共价BTKi

伊布替尼是一种共价BTKi，不可逆地结合C481残基，耐药性常通过BTK C481突变（特别是阻止共价结合的C481S置换）发展而来。此外，BCR通路下游效应器PLCG2的激活突变也可以绕过BTK信号传导。这两种机制都导致了所有共价BTKi之间的交叉耐药性（图3）。第二代共价抑制剂包括阿可替尼、泽布替尼、tirabrutinib和奥布替尼，利用相同的不可逆、依赖C481的机制，但经过工程改造以提高选择性，从而减少脱靶效应，如EGFR或ITK抑制。这种提高的选择性导致不良事件（包括房颤和出血）发生率降低，同时保持临床疗效（表2）。在ELEVATE-RR试验中，阿可替尼显示出非劣效的PFS，且房颤发生率显著降低（~9.4%对比16.0%）。在3期ALPINE研究中，泽布替尼实现了更优的PFS和更低的房颤发生率。tirabrutinib在B细胞恶性肿瘤中显示出高选择性和良好的安全性。tirabrutinib在B细胞恶性肿瘤中表现出高激酶选择性和良好的安全性特征。奥布替尼在R/R MCL中显示出有前景的疗效和耐受性。

第三代非共价BTKi

第三代BTKi匹妥布替尼（LOXO-305，Jaypirca）和nemtabrutinib（MK-1026或ARQ-531）是可逆的非共价抑制剂。与早期几代不同，这些抑制剂可逆结合，并能抑制野生型和C481突变型BTK，从而克服了对伊布替尼耐药的主要机制（表2）。在BRUIN试验中，匹妥布替尼在先前接受过共价BTKi治疗的患者中表现出显著的活性，并具有良好的安全性特征。nemtabrutinib通过E475和Y476的氢键结合BTK，临床前和临床研究已证实其在R/R B细胞恶性肿瘤中的活性。

尽管下一代BTKi提供了显著的治疗获益，但其使用经常导致新的BTK耐药变体的出现（图3）。最常见的突变发生在T474残基（T474I/F/S/T/L）和L528W，这两种突变都赋予了对第二代BTKi（如阿可替尼和泽布替尼）的交叉耐药性。对非共价BTKi匹妥布替尼的耐药性与V416L、A428D、M437R、T474I和L528W等突变有关。C481残基的置换在对第二代共价BTKi耐药的变体中仍然普遍存在。例如，在对泽布替尼耐药的患者中发现了BTK C481S/R突变，在对阿可替尼耐药的患者中观察到C481S/Y/R。然而在匹妥布替尼耐药中很少检测到C481置换。

尽管治疗取得了进展，但PLCγ2驱动的耐药性对于共价和非共价BTKi来说仍然是一个重大挑战。自身抑制结构域内的PLCG2变体（如R665W、L845F和S707Y）赋予功能获得性特性，这些突变使PLCγ2与BTK解偶联，使得尽管BTK被抑制，仍能维持IP3/DAG产生、钙通量和下游MAPK/NF-κB信号传导。在对伊布替尼耐药的CLL中，通常观察到这种完整的下游信号传导。BTK和/或PLCG2的突变共同约占共价BTKi获得性耐药的80%。超深度测序已显示，耐药的BTK和PLCG2克隆可在临床进展前数月出现。一项最近的荟萃分析估计，PLCG2突变的总体汇集发生率约为11%（在伊布替尼治疗的患者中为13%，在接受阿可替尼或泽布替尼治疗的患者中为9%）。值得注意的是，PLCγ2介导的逃逸机制在第三代非共价BTKi治疗期间也有观察到，这强调了不依赖C481残基的抑制剂仍然可以通过下游旁路途径被规避。

BTK-PROTACs

BTK-PROTACs（蛋白水解靶向嵌合体）是异双功能分子，可诱导BTK的选择性降解（表2）。这些药物将BTK与E3连接酶（最常见的是cereblon [CRBN]）连接，促进三元复合物的形成，导致BTK泛素化和随后的蛋白酶体降解。与仅阻断酶活性的传统BTKi不同，PROTACs可完全消除BTK蛋白，包括野生型和耐药变体（如C481S）。重要的是，BTK-PROTACs还可以降解激酶受损或催化失活的BTK突变体，从而沉默BTK的非催化支架功能。这提供了比传统BTKi更全面的BCR信号抑制。

临床前化合物如MT-802和UBX-382已降解多种耐药突变体，包括V416L、T474I和L528W，从而导致下游信号抑制。初步临床试验显示，BTK降解剂在经多线治疗的B细胞恶性肿瘤患者中表现出有前景的活性（表2）。NX-2127是首个进入临床测试的BTK降解剂，是一种双功能药物，靶向BTK和cereblon底物IKZF1/3，从而将BTK降解与类似于免疫调节药物的免疫调节效应相结合。在一项纳入R/R B细胞恶性肿瘤患者的1期试验（NCT04830137）中，NX-2127实现了约41%的总缓解率（ORR），且安全性可控。NX-5948是另一种口服BTK降解剂，具有脑渗透特性，在9名WM患者中的7名（77.8%）中显示出客观反应，且已获得FDA针对R/R CLL的快速通道资格认定。值得注意的是，它首次提供了BTK降解剂在中枢神经系统中活性的临床证据。BGB-16673在BTK耐药环境中已显示出早期临床疗效和良好的安全性特征。在一个R/R CLL/SLL患者队列中，它在43名患者中的31名（72%）实现了客观反应，包括在200毫克剂量时88%的ORR，其中两名患者达到完全缓解（CRs）。AC676是另一种口服生物可利用的BTK降解剂，目前正在一项1期剂量递增研究（NCT05780034）中进行评估，即使在携带功能获得性PLCG2突变的细胞系中也显示出活性。

总的来说，BTK-PROTACs代表了一种有前景的策略，可以克服对BTK抑制的靶向和下游耐药机制。然而也有报道称出现了对降解剂的耐药性，包括BTK A428D等突变或E3连接酶通路的改变。这些发现强调了联合疗法增强持久性和克服耐药性的潜在需求。

共靶向致癌信号

B细胞可以通过激活替代信号通路来规避BTK抑制，包括PI3K-AKT-mTOR通路、SRC家族激酶（如LYN）以及MYC驱动的转录。在MCL中，微环境和激酶重编程在BTK抑制后维持PI3K-AKT-mTOR信号传导。同时抑制BTK和PI3K-AKT-mTOR通路可在患者样本和患者来源的异种移植（PDX）模型中恢复药物敏感性，证明了双重通路阻断的治疗潜力。因此，共靶向策略旨在同时抑制BTK和这些补偿性信号回路（表2）。

PI3K是联合治疗中一个有前景的下游靶点。使用伊布替尼和copanlisib（PI3Kα/δ抑制剂）进行双重抑制，可有效抑制CD79B/MyD88突变型ABC DLBCL中的NF-κB和AKT信号传导，在耐药模型中导致CRs。copanlisib联合伊布替尼治疗R/R淋巴瘤的早期临床试验（NCT03877055）已证明其可行性，尽管PI3K相关毒性仍然是一个重大问题。

BTK和BCL-2的双重靶向代表了另一种有效的治疗策略。在R/R MCL中，伊布替尼和维奈克拉的联合用药通过同时抑制BCR信号传导和线粒体抗凋亡机制显示出协同活性。在一项1/2期试验（NCT02471391）中，该方案实现了71%的ORR，63%的患者达到CR，中位缓解持续时间（DOR）为18.9个月。在R/R CLL中，匹妥布替尼和维奈克拉的联合用药作为一种无化疗、全口服方案正在研究中。BRUIN研究（NCT03740529）的初步数据显示出深度且持久的反应，包括在具有高危分子特征的患者中未检测到微小残留病（MRD）的高比率。

MALT1已成为克服耐药性的合理共靶点。在耐伊布替尼的MCL中观察到MALT1的过表达。使用safamilatib对MALT1进行药理学抑制，可抑制NF-κB和PI3K-AKT信号传导，并减少耐药细胞系和患者样本中的增殖。匹妥布替尼和safamilatib的联合用药有效抑制了NF-κB和PI3K通路，并减少了细胞系和PDX模型中的肿瘤负荷。在ABC DLBCL中也报道了类似发现，其中BTK+MALT1双重抑制增强了细胞毒性，尤其是在CD79突变背景下。

SRC家族激酶已被研究作为共靶点以解决近端信号重连问题。在耐伊布替尼的DLBCL中，使用伊布替尼和masitinib（泛SRC抑制剂）进行双重抑制，可抑制整体酪氨酸磷酸化和MYC上调。同样，双重BTK/SYK抑制剂luxepitinib（CG-806）有效破坏了BCR信号传导，降低了MCL-1和BCL-xL的表达，并克服了耐伊布替尼的MCL细胞和原代样本中基质介导的保护作用。这些结果支持SRC/SYK家族共抑制作为一种可行的治疗策略。

靶向MYC提供了额外的治疗层面。在敏感和耐药的MCL模型中，BET溴结构域抑制剂JQ1与伊布替尼的联合用药抑制了磷酸化BTK、总BTK、磷酸化PLCγ2和核RelA。在异种移植小鼠模型中，这种联合用药显著延长了生存期，证实了体内协同作用。

共靶向代谢通路，例如使用OXPHOS抑制剂

对伊布替尼耐药的B细胞淋巴瘤经常转向线粒体代谢，依赖OXPHOS，在某些情况下还依赖谷氨酰胺分解。机制上，耐药性由EGR1/PDP1轴驱动，该轴激活丙酮酸脱氢酶并促进OXPHOS，以及DNMT3A/MYC程序，该程序在转录上驱动MYC靶标和OXPHOS，且不依赖于DNA甲基化。功能上，共同靶向这些代谢程序可在临床前模型中恢复BTKi敏感性。在DLBCL和MCL中，将二甲双胍或临床OXPHOS抑制剂IM156与伊布替尼联用在多种细胞系和原代MCL样本中产生了协同效应。在耐伊布替尼的异种移植模型中，伊布替尼和二甲双胍的联合用药减少了肿瘤生长并增加了凋亡，与任一单药治疗相比，肿瘤体积显著减小，且未引起体重减轻。在MCL中，OXPHOS和谷氨酰胺分解的上调是伊布替尼耐药性的标志。复合物-I抑制剂IACS-010759在体外和PDX中对耐伊布替尼的患者来源模型均显示出有效的抑制活性。将伊布替尼与IACS-010759联用可将增殖率从25%降低至6%。此外，耐药的MCL细胞过表达GLS并变得依赖谷氨酰胺。GLS抑制剂替拉格列司他（CB-839）与伊布替尼协同作用，在PDX中增加了凋亡并改善了肿瘤控制。Hoang等人确定DNMT3A驱动的、MYC连接的OXPHOS是一种耐药机制，并表明低剂量地西他滨在体外和MCL PDX模型中均能抑制肿瘤生长，同时使细胞对伊布替尼敏感。

在CLL中，单独抑制OXPHOS诱导的细胞死亡有限；然而，使用2-脱氧-D-葡萄糖联合抑制糖酵解导致细胞毒性显著增强。总的来说，这些发现支持阻断OXPHOS和谷氨酰胺分解作为一种临床可行的策略，并强调代谢共靶向是克服获得性BTKi耐药性的一种可行方法。

联合双特异性抗体

尽管BCR信号通路的突变会损害激酶抑制剂的疗效，但它们不会阻碍T细胞介导的细胞毒性。双特异性抗体（bsAbs）代表了一种有前景的治疗策略，通过同时结合患者T细胞上的CD3和肿瘤相关抗原（如CD20或CD19）来发挥作用，这种双重结合触发强大的T细胞介导的细胞毒性，且独立于BTK信号传导，使得bsAbs在共价和非共价BTKi暴露的疾病环境中特别有吸引力。格菲妥单抗是一种CD20×CD3 bsAb，在R/R MCL中显示出强大的临床活性。在1/2期NP30179研究中，格菲妥单抗实现了78%的ORR。在经BTKi预处理的MCL患者（NCT03075696）中，ORR为74%，CR率为71%。中位PFS为8.6个月，中位DOR为12.6个月。艾可瑞妥单抗是一种皮下给药的CD20×CD3 bsAb，在对BTKi难治的CLL中也显示出有前景的活性，ORR为61%，CR率为39%，中位PFS为12.8个月。Odronextamab是另一种经过工程改造以延长血清半衰期的CD20×CD3 bsAb，在参与ELM-2研究（NCT03888105）的R/R DLBCL患者中显示出疗效。Odronextamab单药治疗实现了52%的ORR和31%的CR率。反应持久，DOR为10.2个月，中位PFS为4.8个月。重要的是，在CAR-T初治和CAR-T暴露亚组中均观察到反应（CAR-T后患者ORR为48%）。安全性特征可控，大多数细胞因子释放综合征（CRS）事件为低级别。

除了靶向CD20，CD19×CD3 bsAbs提供了额外的治疗选择。贝林妥欧单抗（AMG103或MT103），首个获批的CD19×CD3 bsAb，在临床前和临床环境中均显示出有前景的抗肿瘤活性。在体外，它以非常低的效靶比诱导CLL细胞的自体T细胞杀伤。临床上，贝林妥欧单抗单药治疗R/R B-NHL实现了43%-69%的ORR和19%-22%的CR率，中位总生存期（OS）范围为4.6至7.7年。值得注意的是，BTKi如伊布替尼可能通过逆转T细胞耗竭来增强bsAb疗效。临床前和转化研究表明，伊布替尼可以重振功能失调的CLL T细胞，从而增强bsAb介导的细胞毒性。然而这种效应可能依赖于环境和时间安排，因为其他研究报告了在同时使用伊布替尼治疗的情况下，bsAb活性受损。

联合CAR-T

CAR T细胞是经过工程改造以表达嵌合抗原受体（通常靶向CD19）的自体T细胞，能够以独立于BCR/BTK信号的方式实现B细胞肿瘤的细胞毒性杀伤。这种BTK独立性使得CAR T细胞疗法成为对BTK耐药性疾病患者的一个有吸引力的选择。除了BTK抑制，伊布替尼还可抑制T细胞激酶（ITK），将CD4⁺T细胞向Th1表型转变并改善T细胞适应性。临床前研究表明，伊布替尼暴露可增强CAR T扩增，减少耗竭标志物（PD-1/TIM-3/LAG-3），并在CLL患者来源模型中改善抗肿瘤活性。

临床数据支持将BTKi与CAR T细胞联合用于治疗R/R B细胞恶性肿瘤。在MCL中，BTKi治疗后复发常见，2期TARMAC试验（NCT04234061）评估了限时伊布替尼联合CTL019（CD19 CAR T）的疗效。在20名先前接受过BTKi治疗或对其难治的患者中，中位随访13个月后，12个月PFS和OS分别为75%和100%。治疗后4个月，70%的患者达到MRD阴性，表明有深度反应。在CLL中，将CAR T疗法加入持续的BTKi治疗中已显示出增强的疗效。在一项人源化CAR T 19联合伊布替尼的试验中，未在BTKi单药治疗中达到CR的患者，在CAR T输注后3个月的CR率为44%。在12个月时，72%的患者达到未检测到MRD。长期结果包括48个月OS和PFS率分别为84%和70%。CRS总体为低级别。第二代BTKi联合用药也正在研究中。在一项针对R/R BCL的研究（NCT04257578）中，阿可替尼作为桥接和同期治疗与axi-cel（CD19 CAR T）联合使用。在17名接受治疗的患者中，ORR为76%，CR率为65%，其中61%的患者在12个月时仍保持CR。这些数据共同支持将BTKi与CAR T疗法联合使用的策略，无论是在BTKi初治还是BTKi暴露的患者中，以增强T细胞疗效、加深反应并可能延长生存期。

结论与未来展望

BTKi已经重塑了B细胞恶性肿瘤的治疗格局，但获得性耐药和BTKi治疗后的结果仍然是主要的临床挑战。下一代抑制剂、代谢靶向和基于免疫的策略方面的最新进展为克服耐药性和恢复治疗效果提供了有希望的途径。其中几种联合方法已在BTKi难治性患者中显示出持久的反应，为合理的、生物标志物驱动的试验奠定了基础。随着该领域的发展，越来越倾向于根据疾病的分子和细胞背景量身定制的个性化治疗策略。NGS和多组学方法，包括基因组学、转录组学、蛋白质组学和代谢组学，将在识别导致BTKi治疗后R/R疾病的遗传和非遗传机制方面发挥关键作用。未来关于治疗顺序和组合的决策将越来越多地由肿瘤遗传学、信号重连、代谢依赖性和微环境线索指导，而不是依赖于固定的治疗线数。

参考文献

Mol Ther Oncol . 2026 Jun 26;34(3):201281. doi: 10.1016/j.omton.2026.201281.

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