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前言：前些时间有位河南的呼吸科主任的亲戚右肺有个小结节，他觉得不太舒服，让我看看说像不像恶性，如果像就让她来杭州找我手术。我看了片子，认为病灶虽小，但密度不纯，而且已经随访过持续存在，大概率是恶性的，但毕竟病灶不大，建议来杭州市肿瘤医院复查下靶扫描，如果重建后也是像恶性就建议微创手术为妥。所以同道让结友来杭州，查了靶扫描确实是考虑恶性，而且应该浸润性，故入院做了手术，病理居然有微乳头成分！这倒有些意外。我们来看看是怎样的病例。

简要病史：

患者，女性，57岁，检查发现右肺结节入院，没有临床症状，肿瘤指标也正常。

影像展示与分析：

先来看到杭州市肿瘤医院后检查靶扫描重建时的影像情况：

主病灶非薄层：

右下叶近膈面微小结节，有点状偏高密度，边上有轮廓较清的磨玻璃成分，右侧似乎有小空泡征似的。

主病灶薄层：

薄层开始出现的层面是磨玻璃密度的，边上有微小血管贴着，整体轮廓与边界清，是要考虑肿瘤范畴的。

病灶确实有小空泡征的，灶内有微小血管穿行，表面不平。

居然有密度很高的成分！虽小却有膨胀感。

边缘区是混合密度的，整体轮廓仍清。

靶重建影像：

靶重建显示了更加清晰的细节影像特征，病灶混合密度，实性成分明显，有血管进入病灶，表面不平，贴近胸膜，灶内密度不均匀，是典型恶性的表现的。

病灶混合密度，边缘毛糙不光滑，周围有血管星芒状，整体轮廓较清。

这么小却有轻微胸膜影响，细毛刺可见，灶内不均质密度。

实性成分明显，边缘毛糙，血管扭曲，实性密度较高，整体轮廓与瘤肺边界较为清楚。

混合密度，有细支气管扩张，边缘毛糙与细毛刺，整体轮廓清。

血管进入并有异常增粗，实性成分明显，灶内小空泡征，边缘不光滑。

清楚显示血管进入情况，进入的血管末端是实性成分区域。

上图视角显著磨玻璃成分与空泡，血管进入以及胸膜处略增厚。

左侧还有次病灶：

密度非常淡，有微血管贴边，瘤肺界限稍不清，整体轮廓相对仍较清楚，考虑是肺泡上皮增生或不典型增生，但目前风险仍小，且与主病灶并非同侧，先随访。

既往影像情况：

2021年10时此灶就已经在，而且也有偏实性成分，血管进入但没有显著的异常增粗。

2022年11月时病灶没有明显进展，但仍在且也显示出不太淡的磨玻璃密度。

2023年6月时仍是微小结节，密度稍不纯，有血管进入，但对比均说不上明显进展。

临床考虑：

1、诊断问题：

右下主病灶随访长达近五年，持续存在并略有进展，整体轮廓与边界较清，持续有小血管进入，至少只以此就说明要考虑恶性范畴且有一定风险。加上靶重建后的影像细节特征，此灶有血管进入与异常增粗、进入病灶的血管末端形成实性结节状成分、表面不平毛糙与细毛刺征、灶内小空泡征、轻微胸膜牵拉影响、整体轮廓与瘤肺边界清、灶内密度显杂乱与不均匀，实性成分密度很高，这些都指向此灶有较高风险，而且大概会是浸润性腺癌含贴壁型，实性成分以中分化的乳头型或腺泡型可能性较大。左侧次病灶密度过淡，风险仍低，且不在同侧，此次先随访不处理。

2、手术问题：

主病灶位置非常靠边上，且长达近五年的随访说不上太显著的进展，总体恶性程度仍不高，存在转移扩散的可能性极低，基于年轻、左侧也有病灶，主病灶位置非常适合局部切除，所以考虑单孔胸腔镜下局部楔形切除为宜。

最后结果：

经过充分沟通以及家属商量后选择并认同我们的理念与观点，打算局部楔形切除，杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队予以手术，顺利，恢复也非常好：

切除一小片肺组织，病灶处略显隆起，质稍硬。

剖面灰白，质硬，没有包膜，肉眼看也像恶性的。

术中快速切片示浸润性腺癌，小灶呈微乳头型腺癌形态。由于病灶小且多年随访进展极缓慢，考虑真早期可能性大，未再进一步扩大到肺叶切除。

常规病理出来报腺泡型95%，微乳头占5%，并见气腔播散！

后续考虑：

是否要升级到肺叶切除并清扫淋巴结？我的想法是恶性程度的高低一定会反映在生物学行为上的：如果恶性程度高，总得有进展并进展会比较快！此灶即使2026年时也只有0.6厘米，且在影像上有磨玻璃成分，虽然后来的病理证实没有贴壁成分，应该也是腺泡成分。最关键的是有长达近五年的随访影像，它进展甚微。按我反复强调的真早期与伪早期理论，升级肺叶切除与不升级的区别如下表：

才0.6厘米的病灶，位置如此边缘，要将右下叶其余部分都切除，这实在在可惜了。而且是以“可见的创伤与肺功能损失”换取“不可预知的获益”，因为若是真早期，多切与否并不影响预后；若是伪早期，多切也无助于解决其远处转移或复发的问题。所以沟通后仍选择不再升级手术。对于术后是否需要辅助治疗来说，按目前分期，算1A1期，依术后辅助治疗指南显然是不需要术后辅助治疗的。从风险高低来评估仍依下表：

肿瘤大小得1分，高危占比得1分，高危因素得1分，发展慢得1分，MRD未查算阴性则0分，共4分，未达需要辅助治疗的6分标准。所以考虑真早期可能性大，目前不需给予术后辅助治疗，故基因检测也不是定要做。

感悟：

今天这个病例的分享有几点感悟：1、我们认真全心全意对待患者，并真正站在患者角度考虑问题，终会得到越来越多结友的认可与信任，并不远千里来求医，虽然手术并不复杂，甚至是简单的，但若在他处，是否可能就已经切除了整个下叶？是否起始便要切除肺段，或者机器人辅助下手术？2、影像的细节决定了决策的成败。此灶即使在薄层平扫上也非说风险很高，但我们抓住两点，一是点状实性密度，二是小血管进入。这么小的病灶居然有实性成分且有血管进入，说明存在风险，进一步靶扫描重建后显示了更加典型的恶性影像特征，得以让我们更精确的评估其风险，并及时决定手术；3、手术方式的决策是个极需个性化与个体化的过程。我们也无法保证必最为正确，但利弊的权衡与可能的不同结果之间的评估与平衡是最需考虑的，而评估的关键在于是否对患者有利。在肺结节多发的今天，以可见的创伤与不利换取不确定的获益或许是不合理的，值得我们思考与变通，当然前提是“医患共同决策”！4、肺结节持续存在，尤其是磨玻璃基础上有实性成分，就算点状的，也要提高警惕，杭州市肿瘤医院周健主任与陶志刚主任的靶扫描重建方式非常值得推广，在肺小结诊断领域价值巨大。

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