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前言：最近接连碰到某大城市就诊的病例，对本来无比崇拜的顶级医院明显感觉有些失落。今天分享的这位结友在短短2个月内做了4次CT，外加一次PET-CT。而且还已经入院准备按肺癌手术，还好脑梗再发作，从而手术暂缓，否则将炎症按肺癌切了，白挨一刀冤死了！让我们来看看这个非常具有警示意义与值得反思总结的病例。

基本信息：

男性， 61岁。

疾病描述与影像分析：

（一）检查初发现

病史信息：

2026年4月12日因脑梗住院，期间因发烧做胸部CT检查，首次发现肺部结节，怀疑肺癌。

影像展示：

右上叶混合密度结节，分叶明显，轮廓较清，毛刺偏长。

有血管进入，浅分叶，灶内密度不均，与早期肺癌较为符合。

灶内不太致密，有细支气管扩张或通气，毛刺显长，不太锐利，密度稍不均，轮廓与边界较清，恶性可能性大，但不是太典型。

灶内密度高的部分感觉太高了点，边缘似棘突状突起，不似典型恶性的毛刺征。

毛刺长且不太锐利，瘤肺边界稍糊。

边缘区有条索状连到心包纵隔侧，有磨玻璃成分，但略模糊的感觉。

右下叶病灶实性，瘤肺边界欠清，显得有些模糊。

此层有分叶征，紧贴胸膜，牵拉不明显，整体显得有一定膨胀性。

边上黑色箭头示周围有多发条索状，贴胸膜无牵拉。

范围较大，周围不清爽。

附近区域也有条索状，有的甚至在主病灶以外的地方。

上图层面显得多中心病灶，边上的次病灶模糊，乏收缩力。

病灶更加分开，说明右下此区域片状多发多中心阴影，且不清爽，整体显模糊。

报告示右上尖段、右肺下叶后基底段结节，建议增强CT扫描。

我的考虑：

结友先是在某市人民医院做的检查，看此时的影像，如果单看右上病灶需要考虑恶性可能性大些，但右下的病灶多中心，显散，周围显模糊，又有多处条索状，加上期间发烧咳嗽，首先要考虑感染性病变，而非马上增强CT检查或考虑恶性。可抗炎治疗后复查。

（二）间隔近一个月持续低烧遂于2026年5月12日复查CT增强

病史信息：

2026年5月2号开始持续低烧，直到12号去某医科大学附属第二医院呼吸内科住院，住院当天医生安排做了胸部增强CT。

影像展示与分析：

右上混合密度结节，表面不平毛糙，有血管进入。

右下片状模糊影。

瘤肺边界欠清，混合密度。

这是最明显的层面，是实性伴晕征的，有血管走向病灶，但说不上异常增粗。

病灶整体膨胀性不强，贴胸膜近而没有胸膜凹陷，周围稍不清晰。

边缘些的位置也是瘤肺边界欠清。

我的想法：

这次的CT是在某医科大学附属第二医院做的，上叶病灶虽单看更符合恶性，但有4月份初次影像在，此灶密度是减低的！而我一直强调在炎症的恢复期，如果不对比着看，与肺癌的混合密度结节很难区分。至于下叶的病灶，周围较近一个月前明显清爽起来了，主病灶也显得有所缩小，在前次有个层还有膨胀性，此次膨胀感已经不明显。这说明大概率是炎性的！因为上叶与下时的病灶都在吸收缩小与变淡，右下周围肺野较初次明显清爽起来了。如果要我来定，抗炎治疗后若症状消失或明显好转，后续4个月复查以确定有无全部吸收便可。

（三）予以PET检查以评估肺癌是否转移

病史信息：

2026年5月22日做PET/CT检查评估肺癌是否有转移，结果显示右肺上叶结节未见明显代谢增高，但不能排除恶性可能；同时发现右肺下叶结节考虑为炎性肉芽肿可能。

检查报告展示：

PET-CT检查报告示：右上叶前段部分实性结节，糖代谢未见明显增高，未除外恶性肿瘤可能；右下叶后基底段胸膜下实性结节，糖代谢轻度增高，考虑炎性肉芽肿可能。

我的想法：

PET做也就做了，主管医生为何不仔细对比之前的CT影像呢？还是对比了没有发现病灶均在往好的方向发展？而且还要再进一步考虑手术！

（四）又查增强CT

病史信息：

2026年5月27日行胸部增强CT，提示右肺下叶结节考虑肺癌可能性大，建议活检。

影像报告及图像展示：

这次的检查是在某医科大学第一附属医院做的，又是增强CT。报告提示右下叶后基底段实性结节，考虑周围型肺癌可能性大，建议穿刺活检；右上叶前段部分实性结节，拟IAC（浸润性腺癌）可能性大，建议穿刺活检。

右上病灶似乎较5月12号时密度有所增加，但范围缩小，结合周围结构的影像，扫描条件有所不同，并不能认为又有进展，还需谨慎甄别对待。

右下病灶周围清爽，病灶最明显层面有晕征，血管进入无增粗，贴近胸膜无牵拉凹陷。

我的想法：

其实27号检查的情况与12号时差别不大，间隔时间较短，但与4月份时的相比，总体感觉右上病灶密度有所减低，右下病灶周围变清晰，主病灶也有所缩小，膨胀性更弱或不明显。加上PET-CT考虑肉芽肿性炎可能以及右上病灶的代谢不增高，再加上初次时发烧咳嗽以及后续仍持续低烧等因素综合判断，都得考虑良性感染性病变可能性大些。

（五）拟手术时脑梗再发，手术推迟

病史信息：

原计划进行胸部手术，但5月29日脑梗复发，手术推迟。期间曾持续低烧，6月1日复查胸部平扫CT，报告未提及右肺下叶结节。

影像展示与分析：

这次因推迟手术出院，复查又改在了某大学附属第三医院。右上病灶最明显层面已经明显密度减低，只有右后侧局部少许部分密度略高，从骨骼及软组织显示的密度来看，此次的扫描条件或窗宽窗位与5月中旬的比较有可比性。

右下病灶处胸膜增厚。

结节最明显处已经散开来，只有小结节状，还隐在前侧条索状后面。

条索状更明显。

上面这些图都示右下条索状炎症病灶，伴胸膜增厚。

影像报告上都没专门报右下结节了！因为吸收消散开来，明显不是新生物或显示肿块或结节状了呀！

我的想法：

还会是肿瘤吗？还要考虑肿瘤吗？

(六）结友的问题

咨询的问题：

想了解6月1日胸部平扫CT报告中未提及右肺下叶结节，是因之前的炎性肉芽肿已消退，还是报告未总结提及；并希望结合PET/CT和增强CT结果，明确肺部结节性质及下一步诊疗安排。

我的回复意见：

我想这样来考虑问题：1、我是先看2026年6月份的影像，给人的印象右肺上叶红色的是混合密度的，伴有边缘毛刺以及分叶，是像恶性的，至少是微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌；右肺下叶的病灶因为高密度、片状，而且上下连续层面看范围比较广，成片的，这个基本上不可能是恶性的，是慢性炎症或者伴肉芽肿；2、回头再看4月份刚查出来时候的，居然发现红色的病灶密度比6月份的要高，当时大部分是偏实性的，只有边缘少部分显得模糊的磨玻璃影，病灶内部有细支气管扩张。那这样的话，6月份的病灶较之前密度降低，用肿瘤是不能解释的。右肺下叶当时是实性结节，轮廓较为清楚，有像6月份那样周围成片的高密度条索状影。但是由于有6月份影像表现是符合炎性的，回头分析4月份的当然也是要考虑炎症性的。而且实性的结节是有缩小的；3、中间再看5月份增强的CT，发现红色的病灶比4月份密度有所减低，但是比6月份相差不大，似乎密度稍比6月份高一点点；右肺下叶的病灶比4月份略有缩小，但是周围的炎症条索仍然不如6月份明显；4、这样子我们再来梳理：（1）右肺上叶红色的病灶，三次CT密度逐渐减低；（2）肺下叶实性的病灶范围有缩小，周围出现片状条索状炎性改变。再加上此前有呼吸道的症状，用感染性都是可以解释的。用肿瘤却没有哪个病灶是能够解释得通的。所以我的总体意见：右肺上叶以及下叶都是感染性病变，如果呼吸道症状已经不明显，消炎治疗与否关系不大；我仍然有咳嗽，咳痰症状可以继续抗炎治疗。也可以考虑查一查结核方面的指标。意见供参考！

感悟：

这个病例的诊疗过程，我是看得五味杂陈。这是国内某一线城市多家医科大学附属医院或大学附属医院，纵观其检查诊疗的过程，虽然一方面确实理解临床上有些疑难病例值得这样的重视与反复检查与评估，但对于些例来说，总觉得心理有些堵！其实整体过程中，最关键的其实是前两次检查，第一次的右上病灶虽然是要考虑恶性可能，但由于存在下叶的病灶不太符合恶性，又有呼吸道症状，治疗后近一个月进复查，这没有问题。第二次检查已经密度减低，右下区域变清爽起来，那明显是要首先考虑感染性病变的，后续怎么仍增强CT与PET-CT齐上阵，而且短时间内进行。都不给机体吸收与消化的时间。居然还已经打算手术，若不是再次脑梗发作，刀都已经开了。现在回头再看到6月1号的CT，想想多么可笑，又是多么幸运！根据我自己的经验，我觉得对于类似的病例有几点非常值得同道们注意：1、检查发现实性病灶的，若合并存在呼吸道症状，首先考虑感染性；2、多发实性病灶是多原发的概率比磨玻璃结节多原发早期肺癌的概率低得多，临床甚少；3、肺部多发病灶，若有的病灶比较符合感染，有的不太确定炎性或肿瘤，我们首先要用一元论来考虑与解释。不太确定的也要先考虑感染性；4、肺部感染抗炎治疗后的复查要间隔一段时间，不宜太着急，让机体有个吸收消化的时间；5、如果已经复查过，并显示出病灶有所吸收但仍在，后面不是转而考虑恶性，而是延长复查的间隔；6、实性病灶是炎症的，其开始吸收而又未吸收完全情况下与以混合磨玻璃为表现的早期肺癌极难区分，一定要前后对比。这也是首次查出混合密度结节，建议最好无论如何也复查一次再决定手术的原因所在，几天也是好的；7、炎性病灶的吸收也不是匀速的，今天此例6月1号的影像与5月27号的影像仅仅过了几天，却有显著的变化，后面的吸收改善迈入了更快速的阶段。

千万不要过于迷信大医院！！！

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