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前言：我们经常讲检查发现肺结节不必太着急，先复查一次，是炎症会有所吸收好转，不好转考虑恶性才手术来得及，也不至于延误病情。但在临床中， 我们也经常有一发现就让手术的。为什么会有这样矛盾的行为？是我们说一套做一套，还是具体情况具体分析？今天通过一位河南专程来杭州找我们团队的结友的情况来捊一捊此事。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影4天。

现病史：患者4天前至河南某县人民医院就诊，行胸部增强CT提示右肺结节。考虑肺ca可能，建议进一步治疗；两肺少量慢性炎症；两肺小结节；纵隔淋巴结稍肿大。患者起病来轻微咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。未进一步诊治。今患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先来看4天前当天检查发现肺结节的情况：

右肺上叶结节，混合密度基本实性，表面不光滑，整体轮廓清楚，灶内不是太致密，有细支气管通气征，边缘也有细毛刺，但不太锐利。是非常典型的恶性影像表现，而且大概率腺泡为主型。

再来看来杭州后术前常规检查时扫描的CT影像：

病灶出现，磨玻璃密度，紧贴胸膜，轮廓较清。

混合密度，表面不平，灶内杂乱，紧贴胸膜。

混合密度实性为主，表面不平，灶内部分小空泡样征，贴着胸膜。

混合密度，实性成分明显，部分仍是磨玻璃密度，整体轮廓与瘤肺边界清楚。

实性为主伴边缘少许磨玻璃，毛刺较细，表面不平，轮廓与瘤肺边界清。

混合密度，灶内不太致密，边缘毛糙。

混合密度，表面毛刺，灶内不致密，轮廓清。

混合密度，不致密，实性与磨玻璃均可见。

混合密度，小血管进入。

混合密度偏实，细支气管通气，边缘轮廓清楚。

灶内空泡征明显，表面浅分叶，细支气管通气，轮廓与边界清。

局部分叶较深，整体轮廓清，混合密度，实性成分明显乏收缩力。

局部分叶较深，整体轮廓较清，灶内密度较不均。

深分叶，混合密度偏实性，轮廓与边界清。

深分叶，偏实性，表面不平，形态欠规则。

偏实性，因表面分叶导致在些层显得两个病灶似的。

边缘部位密度也较高。

右上另处微小实性结节，太小了，考虑良性可能性大。

右肺叶间裂附近微小实性结节，密度过高，考虑良性可能性大。

左下叶紧靠叶间裂处实性结节，像肺内淋巴结。

临床考虑：

1、诊断问题：

右上病灶是非常典型的恶性影像表现，而且实性成分占比多，磨玻璃成分只在边缘少许部位以及灶内实性不太致密穿插着磨玻璃成分，这样的表现基本上是浸润性腺癌含贴壁亚型。由于实性成分明显但不致密，缺乏收缩力，不太会是高危亚型，容易是腺泡型或者部分也可能乳头型。总体上病灶膨胀性不强、缺乏收缩力，毛刺纤细不锐利，邻近胸膜牵拉不明显，所以中分化或中高分化的可能性更大些。真早期的可能性大，伪早期的可能性小得多。此外余肺有多处微小实性结节，退一步讲，若那些结节是转移的，那么已经是晚期，4期了，是不可治愈的疾病；如果其他结节是良性的，那么仍极可能早期，余结节也不必处理。

2、手术问题：

基于上面的结节性质判断与风险分析，我的意见仍倾向于右上叶部分切除加淋巴结采样。因为：真早期楔形切除就够了，伪早期切了肺叶也没用；余结节是转移多切更无益。而病灶本身的位置实在太边上了，楔形切除与肺叶切除对肺功能的影响与机体的创伤差别不是一点半点。

最后结果：

经过与患者及家属的充分沟通，患方认可我们的理念与逻辑并自主选择微创右上叶部分切除加淋巴结采样。手术顺利，术后恢复非常好。

只切了这么点肺组织，对肺功能几乎无明显影响。

结节剖面灰白，质较硬。

术中病理确定腺癌，贴壁生长为主。

常规病理出来浸润性腺癌，贴壁40%，腺泡型40%，乳头型20%，切缘阴性，胸膜未侵犯，无气腔播散，淋巴结采样阴性。与术前判断的亚型也是完全符合。

感悟：

此例影像分析不是重点，重点要说的是缘何这样的病例发现才4天我们又马上建议期手术，而不是先抗炎并观察几个月复查不吸收好转再手术。因为：1、此例的影像表现太典型了，不是肺癌的可能性微乎其微；2、位置太好了，楔形切除损伤很小，肺功能受损很少；3、即使切除出现良性的结果，影响也甚微，手术既是诊断的手段也是治疗的最有效手段。所以这样说或那样说，都不是绝对的，利弊权衡与经验是如何选择的重要因素。这也是教条与灵活的区别，更是患者从科普获得的知识与医生专业判断之间的区别。本例患者从河南远道而来，并不是到全国排名靠前的浙一、浙二医院，而来我们杭州市一医院，这份信任深感宝贵，更是我们努力前进的巨大动力。对河南某地人民医院的同道认可与推荐深表感谢！做医生，能得同道的认可并推荐自己的亲朋好友远道来求医，那是最令我欣慰与感恩的！这至少说明我们的专业水平能得同道的认可、我们的理念能得到同道的推崇、我们一心一意为患者考虑的初心深获同道的称道！感谢你，朋友！

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