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全髋关节置换术（THA）的围术期镇痛已经卷到了“保运动（Motor-sparing）”时代。为了让患者实现超早期下床（ERAS），传统的股神经阻滞或髂筋膜阻滞因可能导致股四头肌无力，正逐渐被边缘化。近年来，两大标榜“镇痛完善、不影响运动”的明星筋膜平面阻滞技术脱颖而出：一个是直击髋关节囊前部感觉神经的“前路派”——PENG（髋关节囊周围神经组）阻滞；另一个是通过椎旁间隙弥散的“后路派”——腰部ESP（竖脊肌平面）阻滞。当“前路”复合股外侧皮神经阻滞，迎战经典的“后路”竖脊肌平面阻滞，究竟谁能在全髋置换的镇痛天平上胜出？《Anaesthesia》近期发表的一项前瞻性随机对照临床试验，为我们揭晓了这场“前后博弈”的最终答案。

一、 背景：

解剖靶点与临床假说

髋关节的神经支配极其复杂，但主要的痛觉感受器集中在关节囊的前侧和内侧，主要由腰丛发出的分支（股神经、闭孔神经和副闭孔神经）支配。

PENG 阻滞（前路）：精准靶向髂耻隆起与股骨头之间的间隙，理论上能完美阻滞上述关节囊感觉分支，且不波及运动纤维。由于THA常用后外侧入路，临床上常需复合股外侧皮神经（LFCN）阻滞以覆盖皮肤切口。

ESP 阻滞（后路）：将局麻药注入竖脊肌深面，通过药液的头尾向弥散，阻滞脊神经后支及椎旁间隙，此前已被证实能在提供完善镇痛的同时减少术后肌肉无力。

研究团队假设：【PENG + LFCN 联合阻滞】（前路组）在术后 24 小时内的镇痛效果及阿片类药物减量效应，将优于【腰部 ESP 阻滞】（后路组）。

二、 方法（Methods）：

严谨的双盲单中心 RCT

研究对象：纳入拟在硬膜外麻醉（或蛛网膜下腔麻醉）下行单侧全髋关节置换术（后外侧入路）的成年患者（ASA 1-3级）。

随机分组：

1. 前路组（Anterior Group）：PENG 阻滞（20 ml 0.5% 罗哌卡因） + LFCN 阻滞（10 ml 0.5% 罗哌卡因）。

2. 后路组（Posterior Group）：L4 横突水平腰部 ESP 阻滞（30 ml 0.5% 罗哌卡因）。

注：两组罗哌卡因的总量与浓度完全一致（共 30 ml 0.5%）。

多模式镇痛背景：两组术前均接受静脉地塞米松 8 mg 和布洛芬 400 mg；术后常规口服布洛芬与对乙酰氨基酚，辅以静脉吗啡 PCA（1 mg  bolus，锁定 10 min）。

主要终点：术后 24 小时内的累计静脉吗啡消耗量。

次要终点：各时间点的 NRS 疼痛评分（静息/轴向运动）、感觉与运动阻滞评估、并发症（PONV、直立性低血压）、术后 3 个月慢性痛发生率等。

三、 结果（Results）：

难分伯仲的“平局”

最终共纳入62 例患者完成了这项高质量的单中心研究。结果与研究人员最初的假设有所不同。

核心发现：

1. 主要研究结果：在24h时点，两组患者所摄入的吗啡剂量中位数没有显著差异：前路阻滞组为 5mg（四分位数1-10mg[范围0-22mg]），后路阻滞组也为 5 mg（2-8.5 mg[0-20 mg]），p>0.99。在术后 48 小时内的各个时间点上，两组患者吗啡摄入量也不存在差异。

2. 皮肤感觉阻滞：由于前路组加做了 LFCN 阻滞，其大腿外侧皮肤阻滞率显著更高（93.5% vs 29.0%, p< 0.01）。但值得注意的是，后路ESP组竟然也有接近30%的患者出现了LFCN支配区的麻木，这证实了后路局麻药确实有向前侧腰丛弥散的客观事实。

3.运动阻滞仍不能忽视：尽管标榜保留运动“Motor-sparing”，但两组的运动阻滞发生率均非绝对的零。后路 ESP 组有 5 例（16.1%）出现运动受累，甚至有 1 例发生了坐骨神经阻滞导致患者运动功能受损；而 PENG 组也有 1 例（3.2%）出现运动神经受累。但两组均未出现与麻醉或疼痛管理相关的严重不良事件。

四、 讨论与结论（Discussion）：

没有最好的技术，只有更合适的场景

这项研究结果表明，对于接受全髋关节置换术且接受了充分的多模式镇痛治疗的患者来说，PENG+LFCN 联合阻滞与ESP阻滞在24小时内的吗啡使用量方面并没有明显差异。在疼痛程度和并发症方面，两组患者之间也没有明显差别，也几乎不会影响患者的运动功能。

研究结果为麻醉医生的临床决策提供了极高的自由度。此时，影响麻醉医师选择阻滞方式的因素，就变成了诸如麻醉医师的个人喜好、患者的个人偏好、是否需要避开手术区域来插入导管，以及患者的体位。由于ESP阻滞需要从后方进行操作，因此必须采用侧卧、俯卧或坐姿来进行操作。对于那些已有关节或脊柱疼痛的患者来说，这种体位可能会比较困难。

但是这项研究仍然存在若干局限性，这是一项单中心、小样本研究，样本量较小可能会影响统计学差异，而且本项研究全部采用腰麻，试验结果能否推广到全麻手术有待商榷。而且，在本研究中，研究者使用了 0.5%的罗哌卡因，而非更低浓度的麻醉剂，由于给药剂量较大，增加了患者出现运动阻滞的风险，这也许可以解释为何本研究中两组各出现了一例运动神经阻滞。使用更低浓度的局部麻醉剂（例如0.2%的罗哌卡因）或许可以降低运动阻滞的发生率。

骨麻征途 点评

“当两种保留运动的阻滞技术在镇痛疗效上打成平手，决定阻滞方向的，不再是疗效的强弱，而是临床场景的痛点。”

在临床实际工作中，我们应该跳出“唯技术论”，应根据现实情况来个体化定制最合适、最精准的麻醉方案：

1. 体位耐受度（Patient Positioning）：ESP 阻滞通常需要患者采取坐位、侧卧位或俯卧位。对于那些合并严重骨质增生、腰椎强直，或者因为股骨头坏死/骨折导致剧烈疼痛、根本无法配合后路体位的患者，仰卧位即可轻松完成的 PENG 阻滞显然是更具人道主义的绝佳选择。

2. 外科手术入路（Surgical Approach）：本研究全部采用后外侧手术入路。如果外科医生选择的是直接前方入路（DAI-THA），由于术中完全不涉及后方组织切开，前路的 PENG 或许能提供更具针对性的微环境镇痛。

3. 运动阻滞的容错率（Safety Margin）：研究中使用的 0.5% 高浓度罗哌卡因 可能是导致两组均出现少量运动阻滞的“罪魁祸首”（大容量药液沿筋膜平面弥散至运动神经）。在今后的日间或ERAS实践中，选用更低浓度（如 0.2%）的罗哌卡因进行大容量注射，或许能将两组的运动受累率降得更低。

没有神话，只有因地制宜。前路精准，后路广阔。根据实际情况，个体化定制麻醉镇痛方案，最合适的才是最好的！

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