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急性淋巴细胞白血病（ALL）患者若不接受中枢神经系统（CNS）导向治疗，约30–40%会发生CNS复发。CNS复发预后极差，中位生存期不足1年。现代治疗方案（包括全身和鞘内化疗）可将CNS复发风险降至约7%，但化疗（尤其是甲氨蝶呤）也可导致神经毒性。目前成人ALL的CNS受累与复发相关研究较少，且多来自高度筛选的临床试验人群，外推性受限。

学者利用瑞典全国性、连续、未选择的成人ALL队列，量化了CNS受累及复发的危险因素和临床结局。

研究方法

数据来源：瑞典ALL登记库（2007–2022年，覆盖率达98%）

研究人群：838例成人ALL患者（B-ALL 83%，T-ALL 17%），年龄17–94岁

主要分析亚组：年龄≤70岁且非姑息治疗患者（621例）

CNS受累/复发定义（满足任一）：

• CSF中幼稚细胞≥5/µL（CNS3）

• 影像学显示白血病浸润

• 颅神经麻痹

• 眼底镜发现眼内白血病

统计方法：Logistic回归（CNS受累）、Cox回归（复发风险）、竞争风险模型（累积发生率）

研究结果

患者基线特征

年龄：中位52岁（17–94岁），42%为17–45岁，22%≥71岁。

分型：B-ALL占83%，T-ALL占17%。

遗传学：92%接受遗传学检测，BCR::ABL1阳性率30%（B-ALL中36%，T-ALL中2%），KMT2A::AFF1阳性率3.9%。

CNS受累：750例有可评估CNS状态者中，59例（7.9%）诊断时CNS受累（CNS+）。

诊断时CNS受累的危险因素（多变量Logistic回归）

无显著关联因素：BCR::ABL1、KMT2A::AFF1、纵隔大包块（T-ALL中）与CNS受累无显著关联。

CNS受累对预后的影响

完全缓解率：诊断后100天内达CR1的比例，CNS+组89.1% vs. CNS-组85.3%，无显著差异（P=0.6）。

总生存期（OS）：CNS+与CNS-患者OS无显著差异（P=0.5）。

复发累积发生率：两组任何部位复发风险亦无显著差异（P=0.5）。

结论：在现代治疗下，诊断时CNS受累不影响成人ALL的CR率、OS或总体复发风险。

CNS复发特征与危险因素

发生率：在621例≤70岁且接受治愈性治疗的患者中，26例发生CNS复发（占所有首次复发的16%）。

5年CNS复发累积发生率：4.6%（95% CI 3.1%–6.6%），考虑非CNS复发和死亡作为竞争风险。

CNS复发患者特征：

• 中位复发年龄33岁，男性占81%。

• 73%为单纯CNS复发，23%合并骨髓受累。

•  35%在诊断后1年内早期复发。

• 92%接受再诱导治疗，38%在复发后180天内行异基因造血干细胞移植（aHSCT）。

CNS复发的独立危险因素（调整后HR）

男性：3.10（1.16–8.29）

WBC > 100 × 10^9/L：2.95（1.17–7.45）

CNS受累与复发的交互作用（按ALL分型分层）：

• B-ALL：诊断时CNS受累显著增加CNS复发风险（HR 4.52，95% CI 1.35–15.2）。

• T-ALL：诊断时CNS受累与CNS复发无显著关联（HR 0.94，95% CI 0.12–7.53）。

• BCR::ABL1 和 KMT2A::AFF1 与CNS复发无显著关联

CNS复发后的生存

中位OS：13个月（95% CI 6.3个月至不可估计）。

1年/2年OS：58% / 34%。

早期复发预后极差：诊断后≤1年内CNS复发者，1年OS仅25%；>1年复发者为75%（P=0.039）。

移植获益：复发后180天内行aHSCT者，2年OS达56%；未移植者仅25%。

其他因素：ALL分型（B-ALL vs. T-ALL）、复发部位（单纯CNS vs. 合并其他部位）对OS无显著影响。

总结

现代治疗可克服CNS受累的预后不良影响：在无CNS放疗的现代化疗方案下，诊断时CNS受累不影响成人ALL的CR率、OS和总体复发风险，提示当代CNS导向治疗已足够有效。

B-ALL伴CNS受累存在未满足需求：尽管总体预后不受影响，但B-ALL患者若诊断时CNS受累，其CNS复发风险显著升高（HR 4.52），提示此类患者可能需要更强化的CNS导向治疗。

男性与高WBC是CNS复发的独立危险因素：需在治疗决策中予以重视。

传统遗传学标志物价值有限：BCR::ABL1和KMT2A::AFF1与CNS受累或复发均无显著关联，可能因这些患者常在CR1期接受aHSCT而获得保护。

CNS复发后移植可改善生存：支持CNS复发后将aHSCT作为巩固治疗。

免疫治疗时代的警示：随着贝林妥欧单抗等免疫治疗在B-ALL中的应用，需警惕其CNS穿透性有限可能带来的CNS复发风险增加，避免过度减化疗导致CNS预防不足。

参考文献

Central nervous system involvement and relapse in adult acute lymphoblastic leukaemia—a population-based analysis in 2007–2022. Br J Haematol. 2026;00:1–12. https://doi.org/10.1111/ bjh.70589

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