深度解析医学证据，lxfs.net为你支撑决策

【论著】

本研究将胸椎管狭窄（TSS）手术过程划分为减压前和减压后（包含减压）阶段，探讨不同手术阶段患者平均动脉压（MAP）预测体感诱发电位（SSEP）波幅改变的临界值，并基于手术不同阶段确定导致患者SSEP波幅改变的独立危险因素。

1 资料与方法

1.1　一般资料

本研究通过电子病历系统查找接受TSS手术的患者201例，回顾性收集患者人口学资料、MAP和SSEP波幅数据。

1.2　麻醉方法

患者术前禁食8 h、禁饮4 h，不给予术前用药。常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、桡动脉MAP、脑电双频指数、鼻咽温。

建立静脉通路后，予面罩吸氧去氮。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0.01~0.02 mg/kg、舒芬太尼0.4~0.6 μg/kg、丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、罗库溴铵0.4~0.7 mg/kg。监测呼气末二氧化碳分压，维持在35~45 mmHg。麻醉维持采用全凭静脉麻醉：丙泊酚靶控输注2.5~4.0 mg/L、盐酸瑞芬太尼0.1~0.2 μg·kg−1·min−1。

1.3　MAP监测与记录

患者入手术室即刻实施桡动脉穿刺置管术，通过动脉置管连接压力传感器持续监测患者桡动脉MAP，并以3 min为间隔自动记录至电子病历系统。以下情况视为MAP伪迹并排除：① MAP≤20 mmHg或MAP≥250 mmHg； ② 收缩压≤舒张压+5 mmHg；③ 收缩压1 min内提升≥80 mmHg，或2 min内变化≥40 mmHg。若术中患者MAP≤65 mmHg，静脉推注麻黄碱5 mg；若3 min内血压再次下降，立即重复推注，直至循环稳定，并记录术中麻黄碱累计使用量。

1.4　术中SSEP监测与记录

SSEP记录均由一组专业术中神经电生理监测团队独立完成。SSEP监测仪采取恒流电刺激：表面电极置于患者腕部和足踝，分别刺激正中神经和胫后神经。记录电极位置参照国际10‑20标准，SSEP监测参数如下：正中神经刺激强度15 mA，胫后神经刺激强度25 mA，单脉冲刺激频率1 Hz，时程200 μs。选择患者正中神经为靶点进行记录，从而最小化胸椎病灶对下肢波幅产生的抑制作用和（或）手术操作对波幅产生的抑制作用。

患者全麻诱导后，常规摆放俯卧位，手术区域消毒后，切皮即刻测定SSEP波幅，作为基线值。整个记录过程中，肢体远端采取必要保温措施。

1.5　观察指标及记录时间点

记录患者人口学资料（年龄、性别）及手术相关资料（手术时间、术中失血量、诱导前MAP和术中麻黄碱累计使用量）。比较减压前（麻醉诱导前、手术切皮即刻、脊柱显露完成）和减压后（开始减压、减压结束、减压结束后10 min、减压结束后20 min、减压结束后30 min、减压结束后40 min、肌肉缝合）两个手术阶段的MAP、SSEP波幅及其波幅衰减率（ARR）。ARR=（基线波幅－特定记录时间点波幅）/基线波幅×100%[2，17]。SSEP波幅改变定义为SSEP ARR≥50%[2，18‑19]。

1.6　统计学分析

采用操作者工作特征（ROC）曲线分析患者在不同手术阶段MAP预测SSEP波幅改变的临界值[20]，计算曲线下面积（AUC）及其95%置信区间（CI）、敏感度、特异度及比值比（OR）。

采用单因素logistic回归分析确定导致患者SSEP波幅改变的危险因素。与结局变量可能相关的人口学资料和手术相关资料均被纳入单因素logistic回归分析，以初步评估变量与结局的关联强度。将单因素logistic回归分析中P<0.2的变量纳入多因素logistic回归分析。同时，基于既往文献和临床经验，为确保模型能够校正重要的混杂因素，将与结局密切相关的关键变量也纳入多因素模型，以分析患者SSEP波幅改变的独立危险因素。多因素分析中对多重比较进行Bonferroni校正。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1　患者一般情况分析

电子病历系统中筛选201例TSS患者，排除不符合条件的41例患者，最终纳入160例（图1）。

患者年龄34~70岁，诱导前MAP 85~120 mmHg，手术时间104~340 min，术中失血量300~1 350 ml，术中麻黄碱累计使用量0~30 mg。患者人口学资料和手术相关资料见表1。

2.2　不同手术阶段患者手术相关资料比较

与减压前阶段比较，减压后阶段手术时间、术中失血量、术中麻黄碱累计使用量均增加（均P<0.05，表2）。

与SSEP波幅不变患者比较，减压前、后阶段SSEP波幅改变患者年龄更大，手术时间更长，术中失血量更多，诱导前MAP更高，术中麻黄碱累计使用量更大（均P<0.05）。两组患者减压前、后阶段性别比差异无统计学意义（均P>0.05）。见表3。

2.3　不同手术阶段预测SSEP波幅改变的MAP临界值

减压前阶段，有8例（改变率5.0%）患者出现SSEP波幅改变，152例患者SSEP波幅不变；减压后阶段，有17例（改变率10.6%）患者出现SSEP波幅改变，143例患者SSEP波幅不变；手术全程，有25例（改变率15.6%）患者SSEP波幅改变，135例患者SSEP波幅不变。

预测上肢SSEP波幅改变的MAP临界值因不同手术阶段而异：减压前阶段MAP临界值为66 mmHg（P<0.001，AUC=0.795，敏感度72.8%，特异度77.1%），减压后阶段MAP临界值为73 mmHg（P<0.001，AUC=0.791，敏感度57.2%，特异度91.1%）。见图2、图3。

2.4　不同手术阶段导致术中SSEP波幅改变的独立危险因素

单因素logistic回归分析证实，在减压前和减压后两个阶段，患者年龄、手术时间、术中失血量、诱导前MAP、术中麻黄碱累计使用量与SSEP波幅改变有关，将其纳入多因素回归模型进一步分析。

共纳入5项线性检验模型，经Bonferroni校正后显著性水平为0.01（0.05/5）。多因素logistic回归分析证实：减压前阶段，诱导前MAP（OR 1.27，95%CI 1.07~1.50，P=0.006）是SSEP波幅改变的独立危险因素；减压后阶段，术中麻黄碱累计使用量（OR 1.45，95%CI 1.24~1.70，P<0.001）、术中失血量（每100 ml）［OR 1.02，95%CI 1.01~1.04，P=0.003］均是SSEP波幅改变的独立危险因素。见表4。

3 讨论

本研究将TSS手术过程划分为减压前和减压后两个阶段，发现在SSEP监测背景下，TSS患者在减压后阶段对IOH耐受下降，即减压后阶段患者需要更高的MAP以维持SSEP波幅稳定。此外，导致患者SSEP波幅改变的独立危险因素也基于不同手术阶段而异。

本研究显示，与减压前阶段相比，患者在减压后阶段手术时间、术中失血量均明显增加，麻醉衰减效应发生可能性增加。有研究证实[3]，TSS手术中波形不改变组与波形恢复组患者术后神经功能改善率差异无统计学意义，提示术中波幅假阳性改变。

西安交通大学附属红会医院在脊柱外科手术中，当患者术中MAP≤65 mmHg时，常规静脉予以麻黄碱5 mg提升血压。因此，麻黄碱使用量可作为评估IOH的指标。并且，术中麻黄碱累计使用量是TSS患者在减压后阶段导致SSEP波幅改变的独立危险因素。

鉴于回顾性研究的性质，结果仅能证实变量间的统计学关联，而无法确定因果关系。尽管本研究对关键混杂因素进行了统计校正，但无法排除未知混杂因素对研究结果的影响，因此需对因果关系的解释保持谨慎。本研究尚未证实IOH临界值和TSS手术患者SSEP波幅改变之间存在直接因果关系。IOH临界值只能被视为管理患者术中血压的血流动力学标记，而不是必然导致患者SSEP波幅改变的临界值。当患者MAP低于不同手术阶段对应的血压临界值时，则发生SSEP波幅改变的概率会明显增加。因此，需要动态、精准管理TSS患者术中血压，实践精准化麻醉。

本研究存在一些局限性。首先，为控制混杂因素排除了合并高血压的患者，但同时也使本研究的结论难以推广至合并高血压的TSS患者这一常见的临床群体，限制了研究结论的外推性；在评估方法上，仅依靠患者上肢正中神经SSEP进行监测，不能充分反映脊髓（尤其是腰骶段）功能状态，对脊髓功能的整体性评估不足。未来的研究方向将集中于以下两方面：① 对合并高血压的TSS患者进行研究，以确立其个体化的血压管理目标，优化高血压患者术中血压管理； ② 引入包含胫后神经SSEP和MEP在内的多模态术中神经功能监测，以构建能够综合评估患者脊髓的监测网络。其次，本研究采用的回顾性观察设计存在选择偏倚，尤其体现在电子病历系统对连续生理参数（如MAP）与手术细节记录的完整性与准确性上。任何潜在的数据缺失或记录错误均可能对本研究的结果产生影响。另外，缺少多中心数据可能影响结论的外推性。未来将开展大样本、多中心、前瞻性研究，对本研究的结论进行外部验证。第三，未探讨IOH的持续时间、血压波动幅度对SSEP波幅的影响，而低血压持续时间是脊髓灌注不足的重要影响因素。第四，本研究没有考察术中血压对SSEP潜伏期改变的影响，主要基于两个原因： ① SSEP波幅变化对患者术中神经损伤的诊断价值高于SSEP潜伏期变化； ② 对TSS的前期研究证实，与潜伏期变化率相比，SSEP波幅变化率预测患者术后运动功能障碍准确度更高。第五，本研究混杂因素控制不足，术中麻醉药物的种类、剂量可能影响 SSEP 波幅。此外，本研究仅关注SSEP波幅改变，未追踪患者术后神经功能（如肌力、感觉障碍）的恢复情况，无法验证波幅改变（尤其是假阳性改变）与临床预后的关联性，削弱了研究结论的临床价值，未来的研究将侧重于验证波幅改变与患者术后神经功能下降的关联性。

国际麻醉学与复苏杂志,2026,47(05):410-416 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20250815‑00383

阅读全文

小提示：本篇资讯仅在梅斯医学APP中开放阅读，请扫描二维码直接下载APP