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病史简介

患者女性，44岁，物业公司小区环境监管员，2026年4月6日收住徐州医科大学附属医院感染性疾病科。

主诉

反复发热伴头痛1周。 

现病史

患者1周前无诱因出现发热，热峰39.1℃，伴头痛、畏寒，无寒战，头痛为弥漫性，热退时头痛能好转，偶有恶心、不伴呕吐，当地医院输液治疗体温能降低，但仍反复发热，每日下午1点至3点反复发热，遂来徐州医科大学附属医院发热门诊，口服多西环素、柴芩清宁胶囊，诉服药3天后轻微腹泻，无粘液脓血，无里急后重，仍有发热，自行停用，拟“发热查因”收住院。

病程中无寒战，无咽痛、咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、心悸，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛；稍有肌肉酸痛。神志清，精神可，饮食睡眠一般，小便无明显异常，近期体重无变化。

既往史

既往类风湿性关节炎病史、平素口服甲氨蝶呤、来氟米特治疗。否认肝炎、结核、高血压病史；血糖不稳定，未定期复查、未用降糖药；2022年在我院行“左侧腹腔镜下肾盂旁囊肿去顶术”；剖宫产史十余年，否认外伤、输血史。有“左氧氟沙星”使用过程中出现面部浮肿可疑过敏，否认其他食物药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史

出生于徐州本地，无烟酒不良嗜好，无药物、食物过敏史，无吸毒、冶游史。

家族史

无特殊。

体格检查

生命体征：T 38.3℃，HR 106次/分，R 17次/分，BP 111/80mmHg，体重 80kg，身高 160cm。

神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，未见瘀斑、瘀点，肝掌（-），蜘蛛痣（-）。颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未及明显肿大。颈软无抵抗。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区无明显病理性杂音。

腹平坦，腹部无压痛、反跳痛，肝脾未及明显肿大，Murphy征（-），肝区、肾区无叩击痛，肠鸣音约5次/分，双下肢无水肿。

实验室和器械检查

• 血常规（2026-04-04）：WBC 5.9×10⁹/L ，PLT 118×10⁹/L，NE% 77.0%，L 1.0×10⁹/L，E 0，CRP 62.5mg/L。

• 血常规（2026-04-06）：WBC 7.2×10⁹/L，PLT 134×10⁹/L，NE% 73.2%，L% 18.1%，E% 0.3%；CRP 73.1mg/L。

• PCT+IL6+LDH（2026-04-04）：LDH 479U/L，PCT 0.374ng/mL，IL6 26.2pg/mL。

• PCT+IL6+LDH（2026-04-06）：LDH 539U/L，PCT 0.859ng/mL，IL6 26pg/mL。

• 生化（2026-04-06）：AST 38U/L，ALT 48U/L，GGT 58U/L，Glu 6.34mmol/L，TG 5.53mmol/L，NA 131mmol/L，Cl 96mmol/L，HCO3^- 22.1mmol/L，ADA 72U/L，HBDH 442U/L，PA 0.153g/L。

• 尿蛋白 1+，尿隐血（-），红细胞 198个/μl，上皮细胞 47.5个/μl；结晶标记+，类酵母菌+，草酸钙结晶2+↑； 粪隐血（-）。

• ESR：46mm/h，CRP 73.1mg/L，PCT 0.859ng/mL，IL6 26pg/mL。

• 凝血功能：PT 12.7sec，D-Di 1.13μg/mL，FDP 7.8μg/mL。

• 免疫指标：补体C3 2.454g/L，补体C4 0.455g/L，IgG 8.380g/L，β2微球蛋白 2.780mg/L，α1酸性糖蛋白 2.034g/L；ANCA血管炎抗体（-），自身免疫系列（-）；甲功（-）。

• 肿瘤指标：铁蛋白 770ng/ml，消化道瘤标正常。

• 肥达氏、布氏：阴性。

• 血培养：四瓶（-）。

• 病毒指标：EBV DNA、CMV DNA、HIV、HBsAg、HCV-Ab（-）。

• 头颅胸腹部CT：头颅CT平扫未见明显异常，右肺中叶微小结节；脂肪肝；左肾窦区不规则囊性灶（肾盂旁囊肿？），左肾小囊肿。

• 淋巴结彩超：未示明显异常形态淋巴结声像。

• 心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流。

入院诊断

发热查因：1.感染性发热：1.1中枢神经系统感染？1.2败血症？1.3.自身免疫病？2.肝损害 3.类风湿性关节炎  4.血糖升高

发热原因筛查

血培养2套、布氏杆菌琥红平板凝集试验、TBIGRA、EBV DNA、CMV DNA（-）。

ESR：46mm/h，CRP 73.1mg/L，PCT 0.859ng/mL，IL6 26pg/mL。

C3 2.454g/L↑，C4 0.455g/L↑，IgG 8.380g/L，β2微球蛋白2.780mg/L↑。

铁蛋白 770ng/ml。

血tNGS：贝纳柯克斯体（序列数31）。

头颅CT和胸腹部CT：未见明显异常感染病灶或肿瘤病灶。

非感染指标：甲状腺功能、血管炎抗体、自身免疫系列（-）。

临床分析

病例特点

患者为44岁女性，物业公司小区环境卫生监管员。急性起病，病程7天的不规则发热，伴头痛，偶恶心，无呕吐、腹痛；颈软无抵抗，心肺腹无阳性体征。实验室检查示肝功能异常，WBC正常，NE%轻微升高，血片可见反应性淋巴细胞2%，E 下降，ALT、AST、GGT、LDH、ESR轻微升高，PCT、CRP中等水平升高，FER升高至770 ng/ml，C3、C4轻微升高。常规病原菌筛查：TB、布氏、肥达氏、血培养（-）。头胸腹CT和心脏彩超未见明显病灶。血tNGS：贝纳柯克斯体（序列数31）。

门诊应用多西环素治疗3天，热峰无明显下降，仍有发热，伴有头痛、肝损。

该患者发热伴头痛、肝损的原因分析

1. 血流感染伴中毒性肝损害

贝纳柯克斯体通过呼吸道（吸入感染动物排泄物产生的气溶胶）、接触（皮肤破损处）感染动物的排泄物或感染动物的排泄物污染的土壤侵入人体，在单核细胞/组织细胞内繁殖，释放入血形成菌血症，通过毛细血管累及肝脏，导致肝细胞坏死和肉芽肿性肝炎，从而引发肝损害。

贝纳柯克斯体为G-多形性球杆菌，释放的脂多糖（LPS）可引起全身中毒症状，导致肝内三酰甘油合成增多、脂肪代谢异常，进而引发中毒性肝损害，表现为肝酶升高、肝肿大等。

机体免疫反应产生的免疫复合物在肝组织中沉积，或T细胞介导的变态反应，也会加重肝脏的炎症损伤。

2. 中枢神经系统感染

患者发热伴明显头痛，偶有恶心，无呕吐，无明显颈项强直、布鲁斯基征阴性，血白细胞始终正常，NE%稍高，淋巴细胞计数无明显下降，CRP、PCT、血沉升高，TBIGRA阴性，一般细菌性脑膜炎、结核性脑膜炎不考虑。

血白细胞不高，血片可见反应性淋巴细胞，但EBV DNA、CMV DNA阴性，患者无肝脾肿大或淋巴结肿大，不支持相关疱疹病毒感染引起的病毒性脑膜炎。患者血检提示CRP、PCT升高，白细胞不高，嗜酸粒细胞比例和淋巴细胞比例稍低，伴有转氨酶、LDH、ADA升高，考虑特殊病菌感染累及中枢神经系统。

结合患者血tNGS提示贝纳柯克斯体（序列数31），其他病原学检查均阴性，由此可用贝纳柯克斯体血流感染中枢神经系统受累解释——贝纳柯克斯体可能具有嗜神经性，病原体或炎症因子侵犯中枢神经系统，可引起脑膜炎、脑炎或脑膜脑炎，导致剧烈、持续性的弥漫性头痛（常表现为眶后痛）。

另外高热及全身性炎症反应，大量炎症因子如TNF-α、IL-1等释放会导致脑血管扩张、颅内压升高，从而引发头痛；病原体引起的血管内皮细胞损伤和微血管病变，也可导致脑部供血异常，加重头痛症状。

3. 该患者乙丙肝标记物和EB病毒、巨细胞病毒DNA阴性，不支持以上嗜肝病毒和非嗜肝病毒感染引起的肝炎。

诊疗过程和治疗反应

患者于2026年4月6日入院，入院前口服多西环素抗感染3天，发热伴头痛好转不明显；既往有肾囊肿手术史，入院查尿红细胞升高伴尿蛋白+、尿草酸钙结晶2+，AST 38 U/L，ALT 48 U/L，GGT 58 U/L，TG 5.53 mmol/L，NA 131 mmol/L，Cl 96 mmol/L，ADA 72 U/L，HBDH 442 U/L，完善血培养、尿培养等病原学的同时，入院后予以哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染3天，患者热峰无明显变化。

口服元胡止痛胶囊，甘草酸类保肝，患者头痛改善，未再恶心，无呕吐，但患者仍发热至38℃，每日体温波动升高2-3次，结核及自身免疫系列、血管炎等回报阴性，一般细菌性感染或风湿结缔组织疾病累及中枢神经系统证据不足；予以积极完善血tNGS。

• 结合外周血tNGS结果回报：贝纳柯克斯体（序列数31），患者流行病学史和临床表现，诊断：贝纳科柯克斯体感染，急性Q热，后调整为多西环素0.1g q12h联合莫西沙星0.4g抗感染4天，复查血CRP、LDH、ADA明显下降，患者体温未再超过37.3℃，继续口服元胡止痛胶囊改善头痛，入院第九天患者头痛完全缓解，监测血常规、血小板持续正常，血红蛋白轻微下降，转氨酶仍稍高，肾功能均正常；患者口服莫西沙星未诉不适反应，静脉滴注莫西沙星4天诉出现面部肿胀，后期调整为多西环素联合利福霉素0.5g qd继续抗感染；患者体温正常，但仍有乏力、多汗，两联抗感染治疗14天后复查血常规和肝功能、LDH完全正常，CRP 下降至10.3 mg/L。

• 复查结果：

该患者最终诊断

1. 急性Q热 2.肝损害 3.脂肪肝 4.类风湿性关节炎

经验与体会

该患者既往类风湿性关节炎10年，规律应用来氟米特、甲氨蝶呤药物控制，病情控制稳定；有血糖升高病史，饮食控制，无其他免疫缺陷病史；此次发热1周期间自行停用来氟米特、甲氨蝶呤。发病前2周在户外野餐，平素工作环境中会监管小区环境卫生，包括查看化粪池，无其他特殊流行病学史，同行的朋友和家人、同事无类似发病情况，患者的自身免疫状态和可疑的感染环境导致其接触贝纳柯克斯体后发病。

本例急性Q热患者在门诊应用多西环素0.1g bid治疗3天效果不佳，而同期治疗的其他急性Q热患者经过3-4天的多西环素或喹诺酮治疗体温基本恢复正常。由于患者的免疫状态和感染途径不同，需从多方面分析该患者应用多西环素治疗初期效果不佳的原因：①患者有类风湿关节炎十余年病史，近年规律服用来氟米特和甲氨蝶呤，免疫抑制状态；②对急性Q热的抗感染时间3-5天仍不足以判断疗效；③多西环素耐药可能，需要联合用药以增强杀菌效果；④并发急性心内膜炎可能，但患者经胸心脏彩超和心脏瓣膜听诊无阳性发现，仍需定期随访。该患者疗程足14天后动态复查肝功和炎症指标恢复，确保彻底清除病原体，出院3月后电话随访其出院期间未再发热，乏力、多汗症状缓解，未诉心慌、胸闷等不适，予以交代工作环境中的防护和野外游玩时的防护，定期门诊复诊。

贝纳柯克斯体 （Coxiella burnetii）的多变性和狡猾： 为G-多形性球杆菌，属于变形菌纲γ亚群，归立克次体科、立克次体族、柯克斯体属，严格的胞内寄生菌，以二分裂的方式在宿主细胞内胞质空泡内繁殖。嗜酸菌，必须在PH<5的酸性环境中才能进行葡萄糖和氨基酸的代谢；其具有高度传染性和气溶胶传播风险，被列为生物安全三级（BSL-3）病原体。

贝纳柯克斯体有2种形态，小细胞变异体是一种休眠形式，在环境中非常稳定，可在宿主外长期存活，在4-6℃干燥沙土中，可存活7-9个月，在-56℃条件下，可存活数年以上，加热到60-70℃持续30-60分钟后才能被灭活。暴露于动物宿主后，贝纳柯克斯体转变为大细胞变异体，可在宿主细胞内复制。实验室培养贝纳柯克斯体会出现相变异：Ⅰ相为传染形式，见于感染动物（包括人类）的初始培养，具有高度传染性，单病原体即可引起感染；Ⅰ相具有全长脂多糖侧链，包括一个复杂的O抗原，免疫原性低，可逃避免疫识别。Ⅱ相是指Ⅰ相菌经传代培养后发生抗原转换，失去大多数脂多糖侧链，包括O抗原，免疫原性强，最先被免疫系统识别；Ⅱ相在动物感染中无毒力。贝纳柯克斯体具有极强的感染能力，菌量越大，其致病感染可能性越高。

Q热 (Q fever）：是由贝纳柯克斯体感染引起的动物源性传染病；贝纳柯克斯体为人畜共患病原体，但感染的动物外观看起来健康，排泄物中长期带有病原体。

急性Q热出现发热、严重头痛、寒战、极度虚弱、肌肉酸痛、食欲不振和出汗等症状。肺部症状包括干咳、胸痛和呼吸短促。在老年人、因疾病而虚弱的人中，症状可能很严重。慢性Q热（又称为持续性局灶感染），通常累及心脏内膜和心脏瓣膜，称为Q热心内膜炎；有时累及骨骼、人工（假体）关节和肝脏。

Q热病原学诊断

核酸检测方法：包括荧光 PCR 检测，高通量宏基因测序：NGS；血清学检测方法包括ELISA和IFA。

表1.Q热诊断指标

流行季节和传播途径

Q热多发生在春夏季节，与动物繁殖、屠宰等活动相关，也可能因气溶胶传播导致局部暴发。贝纳柯克斯体可从感染动物的痰液、尿液、粪便、羊水等排出体外，最主要通过气溶胶、飞沫、尘埃等经呼吸道传染；通过饮用污染水或奶类制品经消化道传染；破损的皮肤或粘膜接触了病畜的排泄物、奶类、皮毛、胎盘；被带有病原体的蜱虫叮咬而进入人体。

图1示：贝纳柯克斯体

图2示：Q热传染源

易感人群和高危人群

屠宰场工人、兽医、农民，其它接触动物（特别是新生动物）者，胚胎制品加工者，热爱旅游者，以上为Q热易感人群。妊娠、免疫功能受损、有基础瓣膜或血管病变、血管内假体、或有人工关节的患者是发生持续性局灶感染的高风险人群。

Q热临床表现多样化，诊断比较困难

国外一病例报道患者在发病前2周在野猪挖掘过的土壤中工作和活动，最终被确诊感染Q热心内膜炎。国内报道了一例通过mNGS技术辅助诊断的急性Q热引起心肌炎并心脏骤停的病例、一例Q热相关纵隔淋巴结炎进展为胸主动脉血管移植物感染经过长期治疗后仍进展并最终导致患者死亡的复杂病例。

在不明原因发热患者询问流行病学史时，除了追问牛羊接触，要详细询问“是否接触过野猪、野兔或曾在被野生动物挖掘过的土壤中工作或活动”。

由于Q热的临床表现多种多样、流行病学史资料无特异性、医务工作者对其诊断和治疗存在认识不足，实验室检查方法未被广泛应用等诸多原因，可能导致误诊和延误诊断。2026年BMC Infectious Diseases的一项中国回顾性研究指出，在中国散发性病例中，肺炎症状可能并不突出，而更常见的是高热、头痛、肝酶升高、“炎症分离”现象（白细胞正常，但CRP、PCT升高）。慢性Q热：经典的心内膜炎通常累及主动脉瓣，2025年《中华传染病杂志》报道了Q热引起的胸主动脉血管移植物感染，提示对于有血管植入物或心瓣膜病的患者，Q热是其持续性发热须排查的病因。

• 贝纳柯克斯体（Cb）的病原学诊断依赖于核酸检测和血清学检测，国内普遍未开展Cb I相和II相抗体定量检测，Q热急性期患者一般仅产生II相抗体，发热数周才出现低效价的I相抗体。因此，临床上对Q热的确诊主要依赖于核酸PCR检测，在症状发作的前2周内以及使用抗生素之前，全血或血清的PCR检测可具有诊断价值。尽管阳性PCR检测结果可以确认诊断，但阴性PCR测试结果不会排除Q热。研究报道基于高通量测序技术的宏基因组二代测序可提高Q热诊断率，因此临床上应用tNGS和mNGS早期诊断Q热发挥着重要作用。

• 当确诊Q热后需评估患者进展为慢性Q热的风险，评估内容包括：①是否存在免疫抑制或免疫缺陷；②是否存在心脏瓣膜基础疾病；③是否存在IgG型抗磷脂抗体；④Cb II相IgM抗体效价是否大于1:3200。

• 确认慢性Q热（持续性局灶感染）基于增加的I相IgG滴度（通常≥1:1024），以及可识别的感染灶（如心内膜炎、血管感染、骨髓炎、慢性肝炎）。

• IE改良Duke诊断标准（2023版更新）提出慢性Q热心内膜炎主要诊断标准包括微生物学证据和影像学证据，微生物学证据包括：血清学阳性标准：针对Cb的I相IgG抗体≥1:800（此为Q热心内膜炎的特异性诊断指标）；或针对贝纳柯克斯体的血/组织PCR阳性。慢性Q热心内膜炎影像学证据（满足1项即可）：①心内赘生物、瓣周脓肿、假性动脉瘤、新发瓣膜反流（TTE/TEE/CT证实）；②人工瓣膜或心内装置周围异常代谢增高（PET/CT证实）。

Q热的治疗和预防

• 急性Q热：首选多西环素：0.1g bid po；喹诺酮类可作为替代选择；孕妇可使用甲氧苄啶-磺胺甲噁唑，安全性良好；疗程：2周。

• 慢性Q热：首选多西环素 0.1g bid+羟氯喹0.2 g tid po；替代方案：多西环素 0.1g bid+利福平0.3 g qd po或多西环素 0.1g bid+环丙沙星 750mg bid ivgtt。

抗生素治疗无效的肉芽肿性肝炎，使用糖皮质激素可获得较好疗效，机制可能与免疫复合物的沉积相关。

慢性Q热治疗难度大：治疗有效者用药18个月，存在假体材料感染者应治疗24个月；若取出假体，从取出之日起24个月；部分慢性Q热患者需进一步延长疗程：如复杂性感染但无法接受手术；治疗期间I相IgG抗体滴度增加，影像学提示出现新发感染部位。

治疗终点：完成最短疗程前提+I相IgG抗体下降至1/4和II相IgM阴性。

联合治疗的重要性：羟氯喹可碱化溶酶体，使贝纳柯克斯体感染的胞内环境PH值升高，增加多西环素的抗菌作用，在患者不能耐受或存在用药禁忌可选择喹诺酮或利福平作为羟氯喹的替代。

预防Q热的主要措施包括：①加强个人防护，避免接触感染源；②加强动物管理，对家畜进行疫苗接种和定期检测；③加强环境卫生管理，尤其加强养殖场高风险废弃物（胎盘、流产胎儿、死胎及被污染的垫料）处理、粪污管理、粉尘控制、跨境传播，减少病原体的传播；④加强食品安全管控：对乳制品和肉类进行Q热安全管控；⑤防鼠防鸟设施，减少野生动物接触；⑥疫苗接种：流行地区推荐使用灭活疫苗，按照疫苗标签说明书规定进行免疫。Q-VAX为一种全细胞疫苗、灭活疫苗，可有效预防Q热，高危人群可接种；主要接种对象：兽医、牧民、屠宰场工人、皮革厂工人、实验室工作人员。

参考资料

1. 《人畜间Q热一体化防控技术》（标准号 T/SDVMA 008-2026）团体标准。

2. Up To Date: Q热的流行病学、微生物学和诊断性试验; 包含心内膜炎的慢性Q热.

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4. Habedank D, Bublak A, Habedank B. Q fever endocarditis of the tricuspid valve transmitted in an urban setting with no livestock exposure: Case report. BMC Infect Dis. 2024 Aug 1;24(1):766. doi: 10.1186/s12879-024-09629-x. PMID: 39090536; PMCID: PMC11293036.

5. Sam, G., Stenos, J., Graves, S.R. et al. Q fever immunology: the quest for a safe and effective vaccine. npj Vaccines 8, 133 (2023).

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7. 郝玉贵, 任静, 冯肖肖,刘建,戚成栋,田梅蕾 (2024). 急性Q热引起心肌炎并心脏骤停1例.中华急诊医学杂志 33(9): 1329-1331.

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