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前言：我一直强调，病例的分析总结能积累经验，提升水平，并用于后续的临床诊疗。今天分享的这个病例在2026年3月时曾在我这里做左侧肺癌的手术，当时右侧也有病灶，因为左侧的病理是浸润性腺癌而且含高危亚型，其右侧病灶虽小，但形态与影像特征有些类似，而且同样有明显实性成分，所以术前我也考虑同样是浸润性腺癌含部分高危亚型的可能性大，所以才建议短短间隔4个月就让他右侧的也做手术切了，结果病理却与术前判断明显有出入！这经验似乎没有在此实例中得到验证，唉！

病史信息：

患者，男性。

主  诉：发现双肺结节2年余，左肺术后4月。

现病史：患者于2年余前于当地医院行胸部CT提示肺部结节。无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。4月前于本院再查胸部CT，提示“左肺上叶条片状稍高密度影，肿瘤性病变考虑；右肺上叶（SE4，IM85）结节，考虑AIS或MIA”。后患者于2026-3-5全麻下单孔胸腔镜下左肺上叶部分切除术+纵隔淋巴结切除术（第10、12组），术后病理提示：肿瘤大小：1.4cm×1cm×0.7cm，大体类型：周围型；组织学类型：浸润性腺癌（腺泡型45%，复杂腺样型20%，实性型20%，乳头型10%，微乳头型5%），局部间质纤维化；组织学分级：Ⅲ级（低分化）；切缘：钢钉切缘未累及；距肺膜距离：紧贴；肺膜侵犯：无（PLO)；脉管侵犯：未见；神经束侵犯：未见；区域淋巴结：未见癌转移（“第10组”0/1，“第12组”组0/3）；免疫组化:CK7(+)、CK20(少许弱+)、CK5/6(-)、p40(-)、TTF-1(+)、NapsinA(+)、CgA(-)、CD56(-)、S-100(-)、Syn(-)、ALK(1A4)(-)、Ki-67(5-10%)。患者现无明显不适，为求继续进一步诊治右肺结节，拟“肺恶性肿瘤”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。既往高血压5年余，口服多达一（氨氯地平阿托伐他汀钙片）1#QD；最高血压150/90mmgh。自诉血压控制可。既往脂肪肝5年口服护肝片 4#tid 

前次左侧情况回顾：

2022年时左侧病灶，当然就是混合密度的。

2025年10月病灶进展，实性成分增加。

靶重建显著更为典型的恶性影像特征。

标本剖面灰白，质硬。

病理提示浸润性腺癌，腺泡型45%，复杂腺体20%，实性20%，乳头型10%，微乳头5%。低分化！

右侧病灶影像展示与分析：

先看2026年3月时右侧病灶薄层平扫以及靶重建的影像：

右上混合密度结节，膨胀性不强，轮廓较清，与左侧病灶比，形态有些相似。

右侧病灶点状高密度，左侧也是像慢性炎似的高密度的。

右上病灶靶重建后显示较为清楚的轮廓与边界，有血管进入，紧贴着胸膜。

实性成分明显，贴胸膜。

病灶的磨玻璃成分偏散，也较淡，但实性成分仍明显，也有微小血管进入。

此处看结节实性密度明显，紧贴胸膜无间隙血管进入明显，有少许磨玻璃成分。

再看2026年7月的影像：

病灶较3月时没有好转，所以要考虑是肿瘤范畴的；左侧术区恢复可，未见明显软组织影或积液不张。

临床考虑：

如果只看右侧病灶的样子，似乎更像炎性，因为收缩不强、膨胀感也不显著，实性部分密度高而磨玻璃成分密度很淡。但根据经验：1、随访持续存在的含磨玻璃成分且轮廓较清楚的结节容易是恶性；2、按致病因素一致性原则，左侧是恶性的，右侧也容易的是恶性。此例左侧病灶在平扫上也不是十分典型的恶性，右侧病灶与其影像表现类似，只是大小区别较大而已。由于左上病灶浸润性腺癌且含高危亚型，那么同样含明显实性较高密度的右侧病灶也极可能是浸润性腺癌含高危亚型的。当然基于总体的大小仍小，且对比进展并不显著，位置又在边上，何况多发左侧手术过。所以手术仍考虑局部楔形切除为妥。

最后结果：

经过充分沟通与完全知情同意，患者及家属选择手术。遂在杭州市第一人民医院由叶建明团队为其再进行了右侧病灶的微创手术：

感悟：

本病例是极具代表性的双肺多原发肺结节诊疗反思案例，完美印证了肺结节影像诊断的局限性与临床决策的辩证性。临床工作中，我们始终依托既往病例经验、影像特征规律、机体致病同源性原则判断结节性质：同一患者、同源致病环境、高度相似的影像表现，尤其是病灶具备明显实性成分、持续存在无吸收、伴血管穿行等高危特征，结合对侧病灶为低分化高危浸润性腺癌的病史，术前高度预判右侧病灶同样为高危浸润性腺癌。但最终病理结果为微浸润性腺癌，与术前经验性判断形成明显偏差，带来三点深刻的临床启示：

第一，肺结节影像判断存在固有边界，无法做到绝对精准。即便影像特征高度相似、高危指征齐全，实性成分、血管征象等影像学表现，也无法完全等同于病理亚型与分化程度，影像仅供临床参考，不能作为定性金标准。

第二，同一机体的同源致病因素，仍存在肿瘤生物学行为的个体差异性。双肺病灶即便影像同源、环境同源，但其肿瘤进展阶段、病理分化、侵袭性可能完全不同，不存在绝对的“同理可证”，临床切忌惯性思维、经验套用。

第三，本病例再次验证了“风险优先，淡化病理预判”原创诊疗理念的合理性与先进性。临床手术决策的核心，不应是纠结术前能否精准预判病理类型，而是基于结节的进展风险、恶变概率、远期危害判断手术时机与手术方式。

相较于精准猜断病理亚型，根据风险高低制定个体化诊疗方案、在根治疾病与规避创伤之间寻求最优平衡，才是肺结节精准外科诊疗的核心要义。临床诊疗永远需要敬畏未知、打破惯性，持续甄别细节、动态复盘，才能不断精进诊疗水平，让每一次决策都更贴合患者获益本质。

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