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弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是一种生物学上异质性的成熟B细胞肿瘤，其分类、预后和治疗已因基因组学、转录组学、表观基因组学、单细胞和空间谱分析技术的进步而被重塑。《Cells》近日发表综述，聚焦于这些方法如何改善了DLBCL的分子格局，包括复发性染色体易位、肿瘤抑制基因改变、致癌信号通路和肿瘤微环境程序。

作者认为，细胞起源（COO）框架在临床上仍然有用，但当代模型超越了传统的生发中心类别，并整合了概率遗传亚型、表达定义的高风险状态以及空间解析的淋巴瘤细胞和免疫细胞生态系统。这些高分辨率方法阐明了肿瘤内异质性，识别了生物学上不同的亚群，并为预后和治疗选择提供了信息。作者还总结了肿瘤内在生物学和肿瘤微环境（TME）如何影响一线治疗、靶向药物、抗体药物偶联物、双特异性抗体和CD19靶向CAR T细胞疗法的反应。特别强调了在复发/难治性疾病中针对特定产品的证据、免疫疗法的合理序贯，以及循环肿瘤DNA可测量残留病（ctDNA-MRD）等新兴生物标志物。总之，这些进展支持从以COO为中心的分类转向动态的、生物学驱动的模型，该模型结合肿瘤内在和微环境决定因素，以指导DLBCL的个体化治疗。

引言

生发中心（GC）反应是发生在次级淋巴器官内的一个动态过程，以类别转换重组（CSR）和B细胞的亲和力成熟为特征。在成功完成V(D)J重组并产生功能性B细胞受体（BCR）后，初始B细胞迁移至次级淋巴器官。GC通过一个由不同转录因子调控的复杂过程启动。B细胞遇到抗原后该过程被激活。在GC的暗区（DZ）内，B细胞快速增殖，然后对其免疫球蛋白基因进行体细胞高频突变（SHM）。因此，该过程使BCR的免疫球蛋白可变区多样化，产生具有不同抗原结合亲和力的B细胞库。这些细胞随后移至明区（LZ），与滤泡树突状细胞（FDCs）、滤泡辅助T细胞（TFH）和巨噬细胞相互作用。GC中B细胞的选择基于它们与抗原的结合能力。GC反应中的细胞和分子过程较为复杂（图1），B细胞在明区和暗区之间反复移动，经历数轮分裂和SHM，促进亲和力成熟。

图1. 生发中心动力学和驱动B细胞分化及体液记忆形成的转录程序：（a）B细胞从骨髓祖细胞发育到成熟外周B细胞群体的示意图。免疫表型显示了发育阶段，从pro-B细胞（CD19+， CD10+， IgM-）到未成熟B细胞（CD19+， CD10-， IgM-）、前B细胞（CD19+， CD10+， IgM-）和成熟初始B细胞（CD19+， IgM+）。（b）次级淋巴器官中的生发中心（GC）反应。抗原激活的初始B细胞与滤泡辅助T细胞（TFH）相互作用并进入GC，在那里它们在暗区和明区之间循环。DZ的特征是快速的克隆扩增和体细胞高频突变（SHM），而LZ通过滤泡树突状细胞（FDCs）和TFH细胞的相互作用支持基于亲和力的选择。（c）体液记忆形成的GC依赖性和非依赖性途径。抗原刺激后，激活的B细胞通过不同的发育途径分化，产生记忆B细胞和抗体分泌浆细胞，从而建立持久的体液免疫和长期免疫保护。（d）与不同GC阶段相关的代表性转录程序。热图显示了GC启动、DZ、LZ和GC退出期间关键调控基因的相对表达水平。颜色强度代表相对基因表达（红色—高表达，粉色—中等表达，浅绿色—低表达，深绿色—极低表达）。（e）GC依赖性记忆B细胞分化。从LZ内迭代选择循环中出现的亲和力选择的B细胞分化为记忆B细胞，有助于长期体液免疫。（f）浆细胞分化和血清学记忆的形成。激活的B细胞在细胞外反应中产生短命浆细胞，也产生长命浆细胞，后者产生抗体并提供持久的血清学免疫。

在转录水平上，该循环过程受到严格调控。在GC形成启动时，MYC短暂表达。在LZ阳性选择后，LZ B细胞中MYC表达恢复，然后这些细胞迁回DZ。相比之下，DZ中的大多数细胞通常表现为MYC表达降低。在GC反应中，BCL6（GC程序的主要转录调控因子）控制MYC活性，而DZ期则有持续的BCL6表达。BCL6可抑制参与DNA损伤反应和细胞周期控制的基因；与之相反，EZH2主要在GC期的成熟B细胞中表达，GC的增殖和维持依赖于其活性。E2A是一种转录因子，主要位于GC B细胞的DZ。细胞周期进程由CCND3和E2F2表达增加以及RB1活性降低驱动。E2A还通过阻断PTPN6来增加BCR信号传导，从而激活SYK/BTK及下游PI3K-AKT和NF-kB通路。此外，IRF4在GC中显示双相表达模式。它首先在创始GC B细胞中表达，帮助启动GC过程，并在浆细胞分化期间再次被重新表达。

在GC形成早期，NF-kB高度活跃。其活性在DZB细胞中降低，在LZB细胞选择期间再次增加。相比之下，BCL6在GC B细胞中高度活跃，尤其是在DZ，其活性在细胞退出GC后降低。这些促进SHM和类别转换重组的遗传机制对于产生各种类型的高亲和力免疫球蛋白受体至关重要，同时也增加B细胞向恶性转化的易感性。这些机制的缺陷导致了多种B细胞淋巴瘤的出现和进展。关键癌基因和转录调控因子的异常激活驱动了B细胞的恶性转化。DLBCL的起源是异质性的：GCB-DLBCL起源于具有类中心细胞LZ基因表达谱的GC B细胞，而ABC-DLBCL起源于GC后或激活的B细胞，其特征为分化停滞在浆母细胞样阶段，与组成性NF-kB信号传导和浆细胞分化相关（图1）。

近期的综述已涉及DLBCL基因组学、TME生物学或新型治疗策略的进展，但这些主题大多被孤立地讨论，本文则旨在提供一个全面的综合，将分子分类系统、复发性遗传改变、单细胞和空间转录组学发现、TME程序以及不断发展的免疫治疗策略置于临床相关框架内。本综述讨论了分子、细胞和微环境决定因素如何共同影响DLBCL的疾病分层、治疗选择和精准免疫治疗。本综述基于从PubMed、Web of Science和Scopus检索到的开创性和近期研究，使用与DLBCL分子分类、基因组学、单细胞测序、空间转录组学、TME、CAR T细胞疗法、双特异性抗体和精准免疫治疗相关的关键词。优先考虑对DLBCL生物学理解和临床管理有重大贡献的里程碑式基因组研究、有影响力的转化研究和关键性临床试验。

超越细胞起源：DLBCL异质性及演变的分子决定因素

GEP和突变分析极大地促进了对DLBCL生物学的理解。除了COO之外，GEP分析还可识别额外的预后转录程序，包括富含细胞增殖、TME基质成分以及主要组织相容性复合体（MHC）I类和II类的特征。此外，分子分类系统的出现促进了它们在免疫组织化学中的应用，特别是通过Hans算法；该算法根据CD10、BCL6和MUM1的表达模式将肿瘤分为生发中心B细胞（GCB）和非GCB亚型，如图2所示。这种方法有效地模仿了GEP识别的生存差异，同时保持了独立于国际预后指数（IPI）的预后重要性。

图2. DLBCL生物学的演变：从细胞起源到肿瘤生态系统架构。通过基因表达谱分析进行的首次细胞起源（COO）分子分类识别了GCB和ABC亚型。通过基于免疫组织化学的算法和预后相关TME程序的识别实现了向临床的转化。定义遗传亚型的基因组数据整合包括MCD、BN2、EZB、N1、A53和未分类病例，细化了DLBCL的生物学异质性，并揭示了不同的致病机制、临床结局和治疗脆弱性。单细胞和空间转录组学的进展实现了细胞状态、生态系统组织和细胞-细胞相互作用的高分辨率图谱绘制，突显了空间背景和TME架构在塑造疾病生物学和治疗反应中的重要性。

值得注意的是，随着增殖活性增加，可伴随MHC表达降低，与不良临床结局相关；相反，增强的基质基因表达与预后改善相关。对基质特征的进一步研究揭示了两个生物学上不同的亚组分：基质-1，反映细胞外基质沉积和免疫细胞浸润，与良好结局相关；以及基质-2，以血管生成相关基因表达为特征，与较低的生存率相关（图2）。按COO分类的组间显著的生物学和临床差异表明其他遗传因素影响疾病进展。因此，当代分类框架已将这些生物学见解纳入标准化诊断系统。

当前的疾病分类应使用第五版世界卫生组织血液淋巴样肿瘤分类（WHO-HAEM5）和国际共识分类（ICC）进行框架构建。除了DLBCL-非特指型（NOS）之外，这些分类还识别了几种不同的大B细胞淋巴瘤实体，包括EBV阳性DLBCL（NOS）、T细胞/组织细胞丰富型大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和液体超负荷相关大B细胞淋巴瘤；然而本综述主要关注DLBCL。在这些系统中，DLBCL（NOS）仍然是大B细胞淋巴瘤中的排除性诊断，生物学或治疗研究必须与原发性纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）以及伴MYC相关重排的高级别B细胞淋巴瘤（HGBCL）区分开来进行解释。重要的是，WHO-HAEM5和ICC都承认具有MYC和BCL2重排的淋巴瘤代表着一个生物学上一致的侵袭性类别，而MYC/BCL6重排则更加异质性。因此，在WHO-HAEM5中，MYC/BCL6重排不再与MYC/BCL2重排“双打击”淋巴瘤归为一组，而是被分类为DLBCL（NOS）或HGBCL（NOS）；相比之下，ICC保留了MYC/BCL6重排疾病作为一个暂定实体。这种区别很重要，因为它强调了正式诊断分类和生物学风险分层是相关但不相同的框架。

在这种诊断背景下，多个基因组分类系统已经细化了仅凭COO无法解决的生物学异质性。Chapuy等人整合了复发突变、体细胞拷贝数改变和结构变异，以识别可在COO之外进行预后区分的可重复分子亚型。与之类似，Schmitz等人将驱动病变的复发性组合与不同的致病机制联系起来，定义了四种主要的遗传亚型：MCD、BN2、N1和EZB，每种都具有特征性的突变模式、信号依赖性、微环境特征和临床结局。LymphGen通过将DLBCL病例概率性地分配到遗传定义的亚型，进一步扩展了这一框架，包括额外的ST2和A53亚型，同时也容纳了未分类的病例，从而比二元COO分类更有效地捕获了克隆异质性和进化轨迹。在LymphGen定义的亚型中，A53的特征为频繁的TP53改变和非整倍体，并且始终与较差的临床结局相关；与其他分子亚型相比，目前尚无明确针对A53的靶向治疗方法，代表了DLBCL中一个重要的未满足临床需求。

Chapuy和LymphGen分类系统尽管源于不同的分析方法，但显示出高度的重叠。总体而言，Chapuy C5簇对应于MYD88/CD79B驱动的MCD亚型，而C3与具有BCL2改变和生发中心B细胞特征的EZB肿瘤显著重叠。然而这些系统之间的对应关系并非绝对，反映了方法学、纳入的基因组特征和队列组成的差异。

尽管取得了这些重要进展，但这些模型并未完全捕捉到最具侵袭性的生发中心来源肿瘤的生物学特性。对MYC重排和HGBCL的研究表明，侵袭性疾病存在于一个生物学连续谱上，该谱与常规细胞遗传学类别重叠，但并未被其完全定义。作者之前的整合基因组分析鉴定了一组成人HGBCL，其具有伯基特样基因表达程序，特征为MYC-ARF-MDM2-p53轴的失调以及B细胞受体驱动的PI3K和NF-κB信号通路的激活。对HGBCL非特指型（NOS）的更近期分析同样支持显著的生物学异质性，比分肿瘤表现出类似DLBCL的转录程序以及影响B细胞激活、表观遗传调控和细胞周期控制的复杂基因组改变。

总之，上述发现支持了高级别生物学不能仅从形态学或FISH类别推断的观点。这一情况在GCB-DLBCL中尤其重要，其中高危生物学并未被常规荧光原位杂交完全捕获。双打击基因表达特征（DHITsig）和分子高级别分类器可识别侵袭性DZ样疾病，这类疾病富含但不限于MYC/BCL2重排的肿瘤，从而在细胞遗传学定义的双打击淋巴瘤之外细化了风险分层。

基因组和转录组谱分析的最新进展突显了对更生物学定义的淋巴瘤细胞起源模型的需求。在此背景下，对人类GC B细胞的单细胞转录组学分析表明，GC生物学超越了传统的DZ和LZ框架，揭示了一个转录连接的中间状态的连续谱，以及记忆B细胞和浆细胞的不同前体。单细胞分辨率的COO（sc-COO）模型将大多数DLBCL分配到正常GC分化的特定阶段，增强并细化了传统的GCB和ABC分类（图2）。这些在单细胞水平上鉴定的淋巴瘤亚群显示出不同的基因组变化模式、癌症相关信号通路和临床结局，从而识别出以前未知的高危DZ样癌症，以及具有更好预后的LZ中间组。该框架为理解GC发育与B细胞淋巴瘤发生的关系提供了一个全面的视角。这项研究还强调了单细胞分析在改进分子分类、细化预后预测以及开发针对DLBCL生物学特征的定制治疗方面的有用性。重要的是，虽然这些模型解析了肿瘤固有的细胞状态，但它们并未完全捕捉到周围TME的复杂性。

全面的Ecotyper分析在癌性和非癌性环境中识别了44种独特的细胞状态，然后将其分类为九个一致的细胞生态系统，每个生态系统都表现出特征性的分子亚型、临床结局和治疗反应。这些生态系统趋势超越了基于细胞起源的传统分类，说明DLBCL的生物学显著受到肿瘤细胞与其周围免疫环境之间相互作用的影响。这些发现为将细胞多样性纳入转录组风险模型提供了一个关键框架（图2）。

尽管取得了这些进展，但每个分子分类系统都描述了DLBCL生物学的不同方面，并具有各自的优缺点，从而可能影响临床应用（表1）。

基于基因组和转录组的分类系统显著增进了对DLBCL的生物学理解，但它们在日常临床实践中的广泛应用仍面临若干挑战。LymphGen提供了与致病机制和治疗脆弱性相关的有生物学意义的遗传亚型，但其使用需要详细的基因组特征和复杂的生物信息学分析，者可能不容易在所有诊断实验室获得。同样，与传统细胞遗传学双打击分类相比，DHITsig改善了高危生发中心来源淋巴瘤的识别，但目前仅限于专门的基因表达平台，需要在不同患者人群中进一步前瞻性验证。

单细胞基础的COO（sc-COO）模型提供了前所未有的淋巴瘤细胞状态和发育轨迹分辨率，但单细胞转录组学方法仍然昂贵、技术要求高，且难以整合到常规诊断工作流程中。同样，EcoTyper通过整合肿瘤和微环境细胞状态提供了一个独特的生态系统水平框架，从而捕获了仅凭肿瘤内在分类无法代表的生物学特征。然而EcoTyper主要依赖于批量转录组数据的计算解卷积，并且需要在广泛实施前在前瞻性临床研究中获得额外验证。

重要的是，这些分类系统应被视为趋同而非竞争的方法。诸如LymphGen等遗传分类器定义肿瘤内在的致癌驱动因素；DHITsig可识别生物学侵袭性的生发中心来源疾病；sc-COO解析了细胞发育状态；而EcoTyper则捕获肿瘤生态系统架构和免疫背景。未来的临床分类框架很可能需要整合基因组、转录组、单细胞和空间微环境信息，以实现DLBCL中稳健的生物学分层和精准治疗选择。

基于对这种DLBCL生态系统层面的理解，近期研究在临床层面进一步细化了转录组风险分层。一项最新研究通过将无监督聚类应用于广泛、特征明确的队列，增强了新诊断弥漫大B细胞淋巴瘤（ndDLBCL）的基于转录组的风险分层，从而识别出七个可重复的表达定义类别。在该结构中，A7簇被认为是一种临床侵袭性、高危亚型，其特征为富集激活B细胞样特征、免疫浸润减少、MYC表达增加和复发性拷贝数改变，这些特征未被现有的COO、国际预后指数（IPI）或遗传分类系统完全涵盖。这些发现强调了整合肿瘤内在程序与微环境生态系统的必要性，为空间分辨谱分析方法奠定了基础，这些方法能够捕获DLBCL中肿瘤细胞和免疫细胞的空间组织和功能相互作用。

DLBCL中B细胞状态的空间调控

空间转录组学和多重成像突显了组织微环境的重要性，表明B细胞功能受其在淋巴组织中的位置影响。GC区、滤泡间区、基质生态位和血管界面施加代谢和信号传导限制，影响增殖、选择和分化。空间分辨分析表明，免疫和基质环境与恶性B细胞状态相关联，并可促进免疫逃逸、治疗耐药或侵袭性生长，这也解释了为何免疫谱并非总是可预测的。这些空间技术表明，背景依赖性状态而非固定类别定义了B细胞身份。EcoTyper通过将批量转录组数据解卷积为不同的细胞状态及其高阶组织来定义肿瘤生态系统，从而捕获了DLBCL的细胞组成和微环境背景（图2）。

基于这些转录组定义和遗传解析的DLBCL异质性模型，多模式空间谱分析的最新进展通过整合空间组织和微环境背景进一步扩展了这一框架，从而将分子亚型与组织结构及动态细胞-细胞相互作用联系起来。多模式空间谱分析的最新进展为DLBCL肿瘤免疫微环境的复杂结构和功能提供了新的见解，揭示了一个超越基于分子特征和细胞类型起源的传统分类的异质性水平。通过对大量肿瘤使用高度多重空间转录组学、蛋白质组学和基因组分析，学者识别了七种不同的细胞生态位，每种生态位都具有独特的细胞组成、空间分布和细胞间通讯动力学。这些区域作为有组织的多细胞生态系统发挥作用，其中癌性B细胞、T淋巴细胞、髓系细胞和基质成分以特定的空间模式排列。这种空间组织随后产生了生态位特异性表型状态，这些状态受肿瘤内在程序和外部微环境因素的双重影响。重要的是，这些结果表明，恶性细胞和免疫细胞群体的功能属性并非完全由其转录谱或遗传倾向决定；相反，它们在很大程度上受其在肿瘤结构框架内空间定位的影响。特别是，起源于免疫豁免位置的肿瘤显示出由活化和效应T细胞与恶性B细胞共存的弥漫性生态位，从而说明免疫细胞可以在特定的微环境背景下维持在转录上活跃但空间受限的状态。这些观察强调，DLBCL中的免疫调节受空间组织的细胞-细胞相互作用模式支配，其中细胞邻域的安排决定了肿瘤生态系统内的激活、抑制和细胞间通讯等过程（图2）。此外，这些特定生态位的描述为阐明空间异质性如何塑造癌性和非癌性细胞群体的表型多样性提供了一个关键框架，强调了DLBCL的演变受动态的、背景敏感的相互作用支配，涉及遗传修饰、转录途径和周围微环境。总体而言，这些见解突显了空间背景在通过整合遗传改变、转录程序和微环境信号来塑造DLBCL异质性中的关键作用，从而将分子程序与组织结构及细胞相互作用联系起来。

DLBCL治疗策略

过去二十年来，DLBCL的治疗策略取得了显著进展，涌现出一系列免疫治疗、靶向药物、抗体疗法和细胞疗法。尽管基于利妥昔单抗的化学免疫疗法仍是大多数新诊断B细胞淋巴瘤治疗的基石，但分子表征的进展已揭示了DLBCL的生物学异质性，使得基于机制的疗法得以发展。因此，现代管理整合了标准化学免疫疗法与靶向小分子抑制剂、免疫检查点调节、抗体疗法、CAR T细胞疗法和精准医学策略，治疗选择越来越受疾病生物学、患者体能状况和治疗环境的指导。

化学免疫疗法和常规治疗策略

DLBCL的一线治疗（图3）仍以基于利妥昔单抗的化学免疫疗法为中心，目标是为大多数患者实现治愈。

图3. 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的当前和新兴治疗格局。中心图说明了参与DLBCL发病机制的关键分子和生物学通路，包括B细胞受体（BCR）信号传导、PI3K/AKT/mTOR信号传导、NF-κB激活、凋亡失调和表观遗传改变。中间环突出显示了代表性的治疗靶点和药物类别，外环定义了当前的治疗策略以及一线和复发/难治性环境中的新兴治疗方法。美国食品药品监督管理局（FDA）和/或欧洲药品管理局（EMA）批准用于DLBCL的疗法用星号（*）表示。相比之下，正在临床研究中的药物和策略则没有。

R-CHOP仍是全球标准方案，在利妥昔单抗时代的研究中，约60-70%的患者可获得长期生存；然而结局因临床和生物学风险而异。生存率受IPI强烈影响，低危患者的5年总生存率约为80-90%，而高危患者（IPI 4-5）约为25-50%。此外，不良生物学亚组（特别是双打击B细胞淋巴瘤和双表达淋巴瘤）与标危DLBCL相比，前者结局显著较差。剂量调整的EPOCH-R（DA-EPOCH-R）已被评估为DLBCL的强化一线方案，然而在未经选择的DLBCL中，III期CALGB/Alliance 50303试验显示，与R-CHOP相比，DA-EPOCH-R在无进展生存期或总生存期方面没有改善，且毒性增加。尽管如此，DA-EPOCH-R仍常用于高危亚型，如原发性纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）和HIV相关侵袭性B细胞淋巴瘤，以及伴有MYC、BCL2和/或BCL6重排的HGBCL。

在局限期疾病中，治疗已转向由中期正电子发射断层扫描（PET）指导的反应适应性策略。FLYER试验纳入年龄18-60岁、年龄调整IPI为0且非大包块（<7.5cm）的患者，结果表明，在这个高度选择的低危人群中，4个周期的R-CHOP后接2剂利妥昔单抗不劣于6个周期的R-CHOP，从而支持在此情况下缩短治疗，而非将其作为通用标准。而S1001提供了关键的、基于PET的前瞻性证据，支持在更广泛的局限期队列中，在获得完全代谢反应后可以省略放疗。因此，缩短治疗不应推广至所有局限期DLBCL，而需关注年龄、风险特征、肿块大小和PET反应。然而应注意，进展期DLBCL在生物学和临床上是一个不同的实体，反应适应性降级策略不适用，需要治疗强化和整合新药。

在进展期疾病中，抗体药物偶联物已进入一线治疗。POLARIX试验确立了维泊妥珠单抗（维泊妥珠单抗）联合R-CHP（pola-R-CHP）作为一线选择，其无进展生存期优于R-CHOP。然而初步报告未显示统计学显著的总生存期（OS）优势，这与后续更新的长期随访数据一致。亚组分析（包括ABC亚型、IPI 3-5和年龄>60岁）显示的差异性获益仍属于探索性，不应单独用于指导这些人群之外的治疗选择。在高危组（包括ABC型疾病或双表达淋巴瘤）中显示优先获益的信号因此应被描述为探索性的而非确定性的。生物学侵袭性实体，如伴有MYC和BCL2和/或BCL6重排的高级别B细胞淋巴瘤（HGBCL），接受R-CHOP治疗结局较差，通常应考虑强化方案，但证据应来自对这些实体的研究，而非来自PMBCL（原发性纵隔大B细胞淋巴瘤）试验。疾病生物学和风险分层不仅影响全身疗法的选择，还在评估中枢神经系统（CNS）复发风险以及确定特定患者是否需要CNS导向预防策略方面发挥重要作用。CNS复发是DLBCL一种罕见但临床破坏性的并发症，发生率约为2-5%，并与不良临床结局相关。风险分层通常使用CNS国际预后指数（CNS-IPI）进行，该指数整合临床和疾病特异性风险因素以识别CNS复发风险增加的患者。

然而CNS预防的最佳方法仍存在争议。尽管鞘内注射甲氨蝶呤和大剂量静脉注射甲氨蝶呤历来被用于高危患者，但最近的回顾性研究和当代分析对常规预防性使用的获益程度提出了质疑。新兴数据表明，鞘内或全身性甲氨蝶呤并不能可靠地降低所有高危患者组的CNS复发风险 因此越来越多的临床医生转向更具选择性的、风险适应性的CNS预防策略，且治疗决策由CNS-IPI风险评估、高危结外部位、患者体能状况和整体疾病生物学指导。虽然CNS预防旨在预防系统性DLBCL的继发性CNS受累，但原发性CNS淋巴瘤（PCNSL）是一个在生物学和治疗上不同的实体，它产生于免疫豁免的CNS微环境中。与系统性DLBCL相比，PCNSL的特征为频繁的MYD88和CD79B突变，并且通常表现出与MCD遗传亚型重叠的分子特征。在治疗上，PCNSL与系统性DLBCL有根本区别，包括基于大剂量甲氨蝶呤的诱导方案、在特定病例中采用自体干细胞移植巩固治疗，以及新型靶向方法，包括BTK抑制剂（如伊布替尼）和免疫调节剂（如来那度胺）。这些生物学和治疗上的区别强调了在解释分子研究和治疗结局时将PCNSL与系统性DLBCL分开考虑的重要性。除了疾病分期和生物学风险外，年龄等患者相关因素也是DLBCL治疗决策的决定因素。

在老年（>60岁）和体弱患者的治疗中，选择疗法需要仔细考虑其疗效和患者的耐受能力。调整剂量的治疗方案（如R-mini-CHOP）已显示出可行性和临床疗效，在该人群中具有明确获益。此外，新兴治疗策略正在探索通过整合靶向药物和免疫调节疗法（包括来那度胺联合方案）来减少化疗依赖的方法。对于复发或难治性（R/R）DLBCL患者，治疗选择取决于复发时间、化疗敏感性、移植资格和细胞疗法的可及性。挽救性化学免疫疗法后接自体干细胞移植（ASCT）仍然适用于选定的晚期复发且对化疗敏感的患者。然而对一线治疗完成原发难治或在12个月内复发的患者，应在符合条件时评估二线CD19靶向CAR T细胞疗法。这一方法得到产品特异性随机数据的支持，例如ZUMA-7和TRANSFORM试验，分别证明了axicabtagene ciloleucel和lisocabtagene maraleucel的获益。相比之下，BELINDA试验未显示tisagenlecleucel优于标准的二线疗法。不适合移植或CAR T细胞疗法的患者越来越多地需要个体化地序贯使用抗体药物偶联物、双特异性抗体、免疫调节联合方案和临床试验。

靶向小分子疗法

靶向疗法在DLBCL中变得越来越重要，尽管其作用因生物学亚组和治疗线数而异。在ABC-DLBCL中，通常由CD79A/B和MYD88改变驱动的失调的BCR信号传导促进组成性NF-kB激活，并构成治疗脆弱性，为靶向布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）（BCR信号传导的核心介质）提供了生物学依据，从而推动了BTK抑制剂在DLBCL中的临床开发。III期PHOENIX试验研究了伊布替尼联合R-CHOP在既往未经治疗的非GCB DLBCL患者中的作用。尽管研究未显示整个群体的生存获益，但预设的亚组分析表明，接受伊布替尼联合R-CHOP治疗的60岁以下患者的无事件生存期（EFS）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）有所改善。相比之下，老年患者毒性增加且治疗强度降低。尽管有这些发现，BTK抑制尚未成为未经选择的DLBCL人群的标准治疗。更具选择性的BTK抑制剂和联合方案仍在研究中。

SYK、PI3K和mTOR通路抑制剂也提供了生物学上合理的方法，但它们在侵袭性淋巴瘤中的临床活性参差不齐，应被描述为研究性或背景依赖性的，而非广泛确立的。PI3K通路激活哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）通路。mTOR通路随后调节蛋白质合成、细胞增殖和DLBCL内的代谢改变。尽管mTOR抑制剂如temsirolimus和everolimus在治疗复发/难治性DLBCL中显示出有限的疗效，但联合疗法的研究仍在进行中。这些疗法旨在通过同时靶向PI3K和mTOR通路来改善治疗结局。需要进一步研究合理的联合策略以了解其临床疗效。

此外，DLBCL的特征是凋亡控制机制的失调，最突出的是通过异常的BCL2表达。维奈克拉靶向BCL2并促进线粒体凋亡，但在DLBCL中的单药活性有限；目前的兴趣主要在于合理的联合方案和生物标志物富集的环境。表观遗传改变也很重要，尤其是在GCB样DLBCL中，EZH2抑制剂他泽司他在特定患者中具有活性。其他分子靶点包括IRAK4、MALT1、NOTCH信号通路和其他靶向策略，仍是临床研究的热点领域。

先天性和适应性免疫检查点靶向

新的免疫治疗策略正在通过增强抗肿瘤免疫和靶向塑造TME的免疫抑制机制来改变DLBCL的治疗。

免疫检查点阻断是一种重要的生物学策略，旨在逆转TME内肿瘤诱导的免疫抑制。在DLBCL中，恶性B细胞和相关免疫细胞可以利用抑制性检查点通路，特别是PD-1/PD-L1轴，来逃避细胞毒性T细胞反应。PD-1抑制剂可以恢复T细胞功能，但治疗效果在不同淋巴瘤实体间有显著差异。因此，检查点通路的生物学存在应与DLBCL（NOS）中已证实的临床获益区分开来。

PD-1抑制剂已在多种淋巴瘤亚型中显示出疗效；在DLBCL（NOS）中的单药反应通常比在经典型霍奇金淋巴瘤和PMBCL中更为温和。因此，DLBCL中的当前进展集中在与CAR T细胞疗法、双特异性抗体、抗体药物偶联物和靶向药物的联合应用，而非PD-1单药治疗的常规使用。其他检查点分子包括CTLA-4、LAG-3和TIM-3，在侵袭性B细胞淋巴瘤中仍处于研究阶段，它们最可能的作用可能在于旨在逆转更深层次T细胞耗竭的合理联合方案中，但临床主张应保持谨慎，直到有淋巴瘤特异性数据支持。

PD-1导向疗法主要调节适应性免疫，而CD47-SIRPα阻断旨在增强先天免疫清除。CD47是一种广泛表达的跨膜蛋白，作为“别吃我”信号发挥作用，DLBCL细胞可以过表达CD47以避免巨噬细胞介导的清除。CD47与信号调节蛋白α（SIRPα）之间的相互作用向巨噬细胞和树突状细胞传递抑制信号，阻止吞噬作用并使先天免疫逃逸成为可能。

因此，阻断CD47-SIRPα相互作用的治疗方法可阻止这种抑制信号，促进巨噬细胞识别并随后吞噬癌细胞。在CD47检查点抑制后，巨噬细胞可以对促吞噬的“吃我”信号（如肿瘤细胞表面的钙网蛋白）做出反应；这种反应随后导致抗体依赖性细胞吞噬作用和肿瘤细胞的破坏。

Magrolimab是一种靶向CD47的单克隆抗体，已在阻断CD47-SIRPα先天免疫检查点方面证明了概念验证，特别是当与利妥昔单抗联合使用时。早期临床研究表明，通过该通路增强巨噬细胞介导的吞噬作用是可行的。然而，其在弥漫大B细胞淋巴瘤中的进一步开发受到后期研究缺乏确证性疗效以及其DLBCL开发项目中断的限制，表明它不应被视为该领域确立的治疗选择。总的来说，CD47-SIRPα阻断在DLBCL中的临床转化仍不确定。尽管如此，其生物学原理得到了临床前证据的支持，这些证据显示巨噬细胞吞噬作用增强以及与肿瘤调理抗体的潜在协同作用，并且该通路继续通过下一代抗CD47和抗SIRPα药物在早期临床开发中探索。

DLBCL-TME通常含有免疫抑制性巨噬细胞和表现出耗竭状态的T细胞，它们共同促进免疫逃逸。因此，靶向适应性和先天免疫检查点（包括PD-1和CD47-SIRPα轴）可规避这些抑制机制，从而增强治疗效果，尤其是在复发/难治性疾病中。

抗体药物偶联物和双特异性抗体

双特异性抗体

对DLBCL的整合基因组和转录组分析建立了一个基于免疫背景的生物学和临床显著分类框架，称为“免疫象限”（immune quadrants；IQs），它结合了COO（ABC vs. GCB）和免疫活性（热 vs. 冷）（图3）。评估多个患者群体的RNA测序研究已识别出四个不同的亚组，特定的遗传变化和肿瘤环境特征可定义这些亚组，从而突显了肿瘤内部的改变如何影响免疫系统的特征。例如，免疫活性GCB肿瘤中的SOCS1突变和免疫冷疾病中的MYC驱动程序是关键因素。这种观点提供了重要的临床见解，表明先前存在免疫激活的肿瘤更有可能对免疫治疗干预产生反应。

因此，CD20xCD3双特异性抗体通过将内源性T细胞重新导向恶性B细胞，提供了一种合理的现成策略。格菲妥单抗和epicortamab已显示出具有临床意义的反应率，并且目前在DLBCL（至少经过两次既往全身治疗后）中拥有最明确的美国监管基础。相比之下，莫妥珠单抗被批准用于复发/难治性滤泡性淋巴瘤，而odronextamab在早期研究中显示出令人鼓舞的活性。然而其在DLBCL中的监管状态需要根据适应症和管辖范围进行解释，因为odronextamab于2024年获得了EMA有条件批准用于复发/难治性DLBCL（至少两次既往全身治疗后），而FDA则发出了完整回复函，要求提供更多数据。这些药物通常具有可控的毒性特征，特别是细胞因子释放综合征，可以通过阶梯剂量给药和适当的监测策略来缓解。双特异性抗体领域现在也有了随机证据：在STARGLO试验中，将格菲妥单抗加入吉西他滨-奥沙利铂（GemOx）方案，与R-GemOx相比，提高了不适合移植的复发/难治性DLBCL患者的总生存期、无进展生存期和完全缓解率，使格菲妥单抗超越了有前景的单臂数据。

抗体药物偶联物

抗体药物偶联物（ADC）将细胞毒性载荷直接递送至恶性B细胞，并且在T细胞导向方法不可行或失败时仍可能有用。维泊妥珠单抗靶向CD79b，loncastuximab tesirine靶向CD19，从而实现细胞毒性药物的选择性细胞内递送。ECHELON-3试验进一步扩展了多次复发大B细胞淋巴瘤的非CAR-T选择，证明维布妥昔单抗联合来那度胺和利妥昔单抗，与单独使用来那度胺-利妥昔单抗相比，改善了不适合ASCT或CAR T细胞治疗的患者的总体生存期。因此ADCs应作为具有不同靶点、数据和临床作用的产品特异性药物来讨论，而非作为可互换的类别。

CAR-T疗法

嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法（图3）已成为治疗侵袭性B细胞淋巴瘤（尤其是DLBCL）的重大进展。该方法采用体外基因改造的自体T淋巴细胞，使其表达靶向肿瘤相关抗原（主要是CD19）的嵌合受体，然后在清淋化疗后回输。与常规疗法相比，CAR T细胞以主要组织相容性复合体（MHC）非依赖的方式识别恶性细胞，从而实现直接且高度特异性的肿瘤细胞靶向。

ZUMA-1、JULIET和TRANSCEND NHL 001等初步研究确立了CD19靶向CAR T细胞疗法在复发/难治性大B细胞淋巴瘤中的活性。然而在二线治疗中，相关证据是针对特定产品而非类别统一的。ZUMA-7显示，对于原发难治性或早期复发性大B细胞淋巴瘤患者，axicabtagene ciloleucel（axi-cel）相比标准的二线化学免疫疗法后接ASCT，改善了无事件生存期和持久的总生存期。ZUMA-7的长期随访（中位随访47.2个月）显示持久的总生存期获益，axi-cel的4年总生存率为54.6%，而标准治疗为46%，绝对改善了8.6个百分点（HR 0.73，95% CI 0.54-0.98）。与之类似，TRANSFORM的3年随访显示lisocabtagene maraleucel（liso-cel）具有持久的疗效，特别是在EFS和PFS方面。liso-cel的36个月PFS率为51%，而标准治疗为26.5%。尽管总生存期在数值上倾向于liso-cel（36个月总生存率，63% vs. 52%），但两组均未达到中位总生存期，且差异无统计学意义（HR，0.757；95% CI，0.481-1.191）。总生存期结果的解释因大量交叉而进一步复杂化，标准治疗组中有66%的患者随后接受了liso-cel治疗。相比之下，BELINDA未显示tisagenlecleucel优于标准疗法。然而在解释BELINDA时应考虑重要的设计差异，例如与ZUMA-7和TRANSFORM相比，其桥接治疗使用更多，从单采到CAR T细胞输注的时间更长，可能导致阴性结果。因此，现代治疗序贯应区分axi-cel和liso-cel作为阳性的随机二线产品，而非假定所有CD19靶向CAR T细胞疗法具有统一的类别效应。

尽管取得了这些进展，CAR T细胞疗法的广泛应用仍面临若干挑战。细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）这两种治疗的副作用，需要专业的管理计划和基础设施。因此其生产过程复杂且个体化，带来了后勤挑战和延迟，可能限制其普遍应用。此外，治疗的持久疗效也受到生物耐药机制的限制。这些变化包括抗原丢失（如CD19减少）、T细胞耗竭以及免疫抑制性TME特征的形成。这些限制促使研究下一代细胞疗法和合理的联合方法。表2总结了在DLBCL中确立当前标准治疗和新兴治疗策略的里程碑式临床试验。

精准医学与未来方向

尽管利妥昔单抗已纳入一线治疗，但仍有约30%的DLBCL患者在初始治疗后仍会复发或发展为难治性疾病。然而事实上，这一总体估计掩盖了由临床和生物学因素驱动的显著异质性。低危患者，特别是GCB DLBCL和低IPI评分的患者，整体结局良好，治疗失败较少。相比之下，ABC/non-GCB DLBCL和高危临床特征的患者复发或难治性疾病率显著更高。这种变异性反映了DLBCL潜在的分子复杂性，并突显了风险适应性治疗策略的必要性。基因组谱分析已识别出驱动进展和耐药的途径，包括BCR/NF-κB信号传导、PI3K/AKT/mTOR信号传导、凋亡控制、表观遗传调控和免疫逃逸。因此，DLBCL最好被理解为包含多种生物学不同疾病的诊断性“保护伞”，使得分子分层成为现代管理的核心，而非纯粹描述性的工作。其实际意义在于，病理学不再局限于命名疾病；它现在包括一个完整的工作流程，将形态学、免疫表型（IHC）、COO分配、关键基因组改变和TME背景联系起来，并确保为分子检测进行适当的组织分类，因为这些结果越来越多地预测预后、识别脆弱性（例如BCR/NF-κB/JAK-STAT信号传导、凋亡控制、免疫逃逸），并为合理的治疗改进奠定基础，尤其是在复发时。这种分子和微环境视角直接与当前的免疫治疗时代相一致：反应不仅关乎靶点（CD19/CD20），还关乎肿瘤的生物学特性以及免疫生态系统（疗法必须在其中发挥作用）。

先天免疫策略使得序贯和联合方案的设计既是一个生物学驱动的问题，也是一个药物可及性问题。精准医学日益塑造着DLBCL的治疗，治疗选择受到分子分类、肿瘤微环境特征和动态反应评估的指导。基因组和转录组谱分析已经在传统COO类别之外细化了亚分类，识别出具有不同脆弱性的生物学上不同的亚群。基于ctDNA的可测量残留病（MRD）正迅速成为大B细胞淋巴瘤中一种具有临床可操作性的反应生物标志物，并被整合到反应适应性策略中。基于ctDNA的MRD正成为DLBCL中用于疾病监测、风险分层和早期复发检测的有前景的生物标志物。近期前瞻性研究已证明一线治疗后ctDNA动态变化的强大预后价值。然而，尽管有这些令人鼓舞的发现，ctDNA指导的治疗适应的临床效用仍处于研究阶段，尚无前瞻性随机试验证明ctDNA指导的治疗干预能改善患者结局。几项正在进行的前瞻性研究正在评估由ctDNA动力学指导的反应适应性治疗策略是否能改善临床结局，并进一步明确ctDNA-MRD在DLBCL精准管理中的作用。

单细胞和空间谱分析已经改变了们对肿瘤异质性和免疫相互作用的理解，表明治疗反应既取决于肿瘤内在程序，也取决于治疗发生的免疫生态系统。新兴数据也强调了更深入生物学分层的必要性：对原发难治性DLBCL的单细胞分析将C1QB阳性巨噬细胞程序和脂质代谢驱动的免疫抑制与对免疫治疗方法的耐药性联系起来，突显了潜在可操作的微环境机制。合理联合疗法也在超越传统的挽救性框架方面取得进展。在Ib期ViPOR研究（n=50）中，对于经过重度经治的复发/难治性B细胞淋巴瘤患者，维奈克拉、伊布替尼、泼尼松、奥妥珠单抗和来那度胺的联合方案显示出令人鼓舞的活性。值得注意的是，在non-GCB DLBCL和MYC/BCL2重排的HGBCL患者中观察到更高的完全缓解率；然而这些发现基于较小的亚组样本量，需要在更大的前瞻性研究中验证。

随着治疗格局的发展，最重要的剩余挑战是生物学驱动的治疗序贯优化和合理的联合方案设计，这仍然是一个活跃的研究领域，而非一个完全确立的范式。在此背景下，整合分子分类、免疫谱分析、ctDNA监测和TME表征对于优化患者选择、治疗序列和联合策略将越来越重要。此外，包括亚洲人群在内的更大、更多样化的队列对于验证新兴致病机制和优化不同临床环境下的治疗至关重要。

结论

DLBCL并非单一疾病，而是一种动态的、生态系统驱动的恶性肿瘤，其中肿瘤遗传学和TME的整合决定了临床行为和治疗反应。同时靶向肿瘤细胞内在脆弱性和微环境耐药机制的合理设计联合策略，对于克服治疗失败至关重要。在此背景下，DLBCL作为精准免疫肿瘤学的典范，基因组结构、免疫生态学和空间生物学的融合将定义下一代个体化治疗干预措施，并最终改善患者结局。

参考文献

Pasha, A.; Velingkar, A.; Sharma, R.; Tiwari, P.; Mundada, M.; Tewani, R.; Jochum, D.T.; Mir, R.; Ahmed, F.; Vuree, S.; et al. Diffuse Large B-Cell Lymphoma: From Molecular Stratification to Precision Immunotherapy. Cells 2026, 15, 1188. https://doi.org/10.3390/cells15131188

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