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摘要:目的基于文献复习探讨输血后可逆性后部脑病综合征(PRES)患者的临床特征,并分析不同贫血程度的输血后PRES患者输血后血红蛋白水平变化特点｡方法检索中国知网､万方医学网､中华医学期刊全文数据库､PubMed､Metstr､Cochrane Library､Web of Science数据库1969年1月1日至2025年10月31日发表的输血后PRES相关文献,收集文献报道的PRES患者临床及影像学资料,包括年龄､性别､贫血病因､贫血病史､贫血程度(极重度:血红蛋白<40g/L;重度:血红蛋白40~69g/L;中度:血红蛋白70~99g/L;轻度:血红蛋白100~109g/L)､红细胞输注量､输血前和末次输血后血红蛋白水平､脑水肿类型(血管源性水肿､细胞毒性水肿､血管源性水肿合并细胞毒性水肿)､输血后临床表现(头痛､癫痫发作､血压升高､视觉障碍)､白质病变累及部位(额叶､顶叶､枕叶､颞叶)｡血压升高定义为输血前收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg,输血后急性一过性血压升高达到高血压病诊断标准[收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg]或继续升高｡以贫血病史≥6个月为长期慢性贫血｡输血后血红蛋白水平升高为输血后血红蛋白水平与输血前血红蛋白水平差值｡结果共检索出输血后PRES相关文献68篇,其中英文文献61篇,中文文献7篇;排除会议文献1篇,标题与摘要不符文献26篇,研究指标资料不全10篇,患者年龄<18岁文献7篇,最终纳入24篇文献共计33例输血后PRES患者,其中英文文献21篇(30例患者),中文文献3篇(3例患者)｡(1)33例PRES患者中,男1例,女32例,年龄18~88岁,平均(46±16)岁｡极重度贫血组22例,中重度贫血组11例,无轻度贫血患者｡输血病因中妇科类疾病占比最高,为51.5%(17/33),其次为血液系统疾病[15.2%(5/33)]｡输血前血红蛋白14~92g/L,中位血红蛋白31(20,44)g/L;输血后临床表现为头痛的患者占比最高,为81.8%(27/33),其次为癫痫发作[69.7%(23/33)]､视觉障碍[51.5%(17/33)]､血压升高[36.4%(12/33)];32例患者为血管源性水肿,1例为血管源性水肿合并细胞毒性水肿;白质病变累及部位中枕叶最常受累,为93.3%(28/30),其次为顶叶[70.0%(21/30)]､额叶[43.3%(13/30)]､颞叶[16.7%(5/30)];16例患者明确记录了贫血病史,为1~120个月,中位贫血时间为48(2,120)个月｡(2)与中重度贫血组比较,极重度贫血组输血后PRES患者的妇科类疾病患者比例更高[68.2%(15/22)比2/11],肿瘤患者比例更低(0比3/11),输血前血红蛋白水平更低[(25.32±7.35)g/L比(56.36 ± 16.76)g/L],输血后血红蛋白水平升高更多[(72.05±18.57)g/L比(47.45 ± 16.89)g/L],白质病变累及顶叶的患者比例更高[(89.5%(17/19)比4/11;均P<0.05]｡余临床资料两组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡结论输血后PRES患者贫血病因中妇科类疾病患者比例较高,输血后头痛､癫痫发作多发,PRES白质病变多累及枕叶;此外,极重度贫血患者输血后血红蛋白水平升高幅度较中重度贫血患者更高｡

可逆性后部脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)是以头痛､癫痫发作､血压升高､视觉障碍等为主要临床表现的综合征,MRI表现为后循环为主的脑白质血管源性水肿,顶叶和枕叶最常受累,通常为双侧对称性受累,其原因可能为高灌注导致脑血管内皮受损,血-脑屏障破坏,形成血管源性水肿或细胞毒性水肿,但具体发病机制尚不明确[1]｡1996年,Hinchey等[1]分析了15例患者的临床及影像学表现并结合文献回顾首次报道了可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome,RPLS)｡1997年,Ito等[2]报道了1例输血后发生RPLS伴血管收缩的患者｡2000年,Casey等[3]研究指出RPLS同样可累及大脑皮质,并提出了PRES这一名称｡输血后发生的PRES和RPLS在临床表现､MRI影像学特征等方面相似,其MRI影像学特征是确诊该疾病的主要依据[4],但关于RPLS和PRES的英文名称目前尚未形成统一意见,基于病变位置命名的PRES目前使用较为广泛,因此,本研究后文中PRES和RPLS统一使用PRES表述｡

PRES为输血后罕见的严重并发症,相关研究多为病例报道及儿童单中心小样本量研究,其发病机制和危险因素尚不明确,有研究认为将脑氧合水平和神经系统生理指标监测情况纳入输血决策可能是必要的[5]｡此外,由于缺乏对该疾病的认识,输血后头痛症状常被忽视,早期未能得到及时干预｡因此,本研究拟通过文献复习,梳理归纳输血后PRES患者的临床特征,以期有助于提高临床医师对输血后PRES的认识｡

1 资料与方法

1.1 文献复习

以(可逆性后部脑病综合征OR输血后可逆性后部白质脑病综合征)AND(头痛)AND(并发症)AND(输血反应OR输血不良反应OR输血相关并发症)AND(贫血)为中文检索式在中国知网､万方医学网､中华医学期刊全文数据库进行检索;以(Posterior reversible encephalopathy syndrome(PRES) OR Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome following blood transfusion) AND (Headache) AND (Complications) AND (Transfusion reaction OR Transfusion adverse reactions OR Transfusion related complications) AND (Anemia)为英文检索式在PubMed､Metstr､Cochrane Library､Web of Science数据库进行检索｡检索时限为1969年1月1日至2025年10月31日｡

文献纳入标准:(1)研究对象为输注红细胞后发生PRES患者;(2)研究类型为病例报告､系统评价､Meta分析､随机对照试验､队列观察研究;(3)文献内容可获取年龄､性别､贫血病因､贫血病史､输血前和末次输血后血红蛋白水平､红细胞输注量､输血后临床表现(头痛､血压升高､癫痫发作､视觉障碍)等研究指标资料;(4)经MRI确诊为PRES;(5)贫血程度符合世界卫生组织贫血分级诊断标准[6]｡

文献排除标准:(1)会议文献;(2)存在重复报道的病例文献;(3)研究指标资料不全;(4)标题和摘要与本研究无关;(5)学位论文;(6)文献中患者年龄<18岁｡

1.2 研究方法及评价标准

基于文献检索结果使用Excel 2021建立文献数据库,由2名研究人员独立手工检索､筛查文献并交叉核对,对有争议的文献经二者商议后确定,并对纳入文献中病例的数据信息进行提取､录入,包括文献第一作者､发表年份及患者年龄､性别､贫血病因､贫血程度､贫血病史､红细胞输注量､输血前和末次输血后血红蛋白水平､脑水肿类型､输血后临床表现､白质病变累及部位(额叶､顶叶､枕叶､颞叶)｡本研究纳入的输血后PRES的诊断标准及分类需符合以下诊断标准[7-8]:(1)MRI表现为血管源性水肿和(或)细胞毒性水肿;(2)输血后急性神经症状≥1项,包括头痛､癫痫发作､血压升高､视觉障碍｡本研究中血压升高指输血前收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg,输血后急性一过性血压升高达到高血压病诊断标准[收缩压≥ 140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg]或继续升高[9]｡

基于世界卫生组织贫血程度分级标准将纳入文献中的所有患者按照输血前血红蛋白水平进行分组(极重度:血红蛋白< 40g/L;重度:血红蛋白40~69g/L;中度:血红蛋白70~99g/L;轻度:血红蛋白100~109g/L[9-10])｡本研究综合世界卫生组织相关指南､既往文献资料和贫血病因特点,以贫血病史≥6个月定义为长期慢性贫血[8-10]｡

本研究输血患者贫血病因分为妇科类疾病､血液系统疾病､消化系统疾病､肿瘤､剖宫产､多发伤､肾衰竭､痔,其中妇科类疾病包括子宫肌瘤､子宫癌､功能失调性子宫出血;血液系统疾病包括骨髓增生异常综合征(骨髓增生异常肿瘤)､慢性再生障碍性贫血､镰状细胞性贫血;消化系统疾病包括胃溃疡､慢性胃炎;肿瘤是指除妇科类肿瘤及血液系统肿瘤外的其他肿瘤｡

红细胞输注量指患者输注的去白悬浮红细胞､全血､洗涤红细胞的总量,输注量以“U”为统计单位[10]｡输血后血红蛋白水平升高为输血后血红蛋白水平与输血前血红蛋白水平差值｡

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计学分析,采用Shapiro-Wilk检验对计量资料进行正态性检验,符合正态分布的计量资料以x-±s表示,两组间比较采用独立样本t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数M(P25,P75)表示,两组间比较采用Mann-Whitney U检验;计数资料以例(%)或例表示,两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索出输血后PRES相关文献68篇,其中英文文献61篇,中文文献7篇;排除会议文献1篇,标题与摘要不符文献26篇,研究指标资料不全10篇,患者年龄<18岁文献7篇,最终纳入24篇文献[2,4,11-32]共计33例输血后PRES患者,其中包括英文文献21篇(30例患者),中文文献3篇(3例患者)｡

2.2 输血后PRES患者临床及影像学

资料

33例输血后PRES患者中,男1例,女32例,年龄18~88岁,平均(46±16)岁｡极重度贫血组22例,中重度贫血组11例,无轻度贫血患者;输血病因中妇科类疾病占比最高,为51.5%(17/33),其次为血液系统疾病[15.2%(5/33)]｡输血前血红蛋白14~92g/L,中位血红蛋白为31(20,44)g/L;输血后PRES临床表现为头痛的患者占比最高,为81.8%(27/33),其次为癫痫发作[69.7%(23/33)]､视觉障碍[51.5%(17/33)]､血压升高[36.4%(12/33)];16例患者明确记录了贫血病史,为1~120个月,中位贫血时间为48(2,120)个月,余17例患者文献无相关记录｡见表1｡

影像学特征方面,MRI表现为血管源性水肿患者32例,血管源性水肿合并细胞毒性水肿1例(Nakamura等[32]);病变累及部位中枕叶占比最高,为93.3%(28/30),其次为顶叶[70.0%(21/30)]､额叶[43.3%(13/30)]､颞叶[16.7%(5/30)],余3例患者无相关记录｡见表1｡

2.3 两组输血后PRES患者临床及影像

学资料比较

与中重度贫血组比较,极重度贫血组输血后PRES患者的妇科疾病患者比例更高,肿瘤患者比例更低,输血前血红蛋白水平更低,输血后血红蛋白水平升高更多,白质病变累及顶叶的患者比例更高(均P<0.05)｡余临床及影像学资料两组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表2｡

3 讨论

1997年Ito等[2]首次报道了1例输血后RPLS伴脑血管收缩综合征患者,该患者输血前､后血红蛋白分别为20g/L和100g/L,血细胞比容分别为9.0%和31%,输血后血红蛋白水平较输血前升高80g/L,血细胞比容升高22%｡本研究亦显示,与输血前比较,极重度贫血组输血后血红蛋白水平平均升高(72.05±18.57)g/L,中重度贫血组平均升高(47.45±16.89)g/L,组间差异有统计学意义(P<0.01),这可能与极重度贫血组患者输血前血红蛋白水平更低有关｡

贫血以红细胞数量减少､血红蛋白缺乏为特征[9-10],但输血后PRES患者的贫血病因不同,疾病严重程度和病程存在差异,本研究纳入的PRES患者中,妇科类疾病引起的贫血占比最高,为17例(51.5%),其中16例为子宫肌瘤､子宫癌引起的子宫异常出血､月经量过多所致[2,4,11-22],持续月经量过多可形成长期慢性失血导致血红蛋白水平持续降低,该类贫血以缺铁性为主[33-35];5例(15.2%)血液系统疾病引起的贫血[24-28],包括慢性再生障碍性贫血､骨髓增生异常综合征､镰状细胞性贫血,该类患者多为红细胞生成障碍导致血红蛋白持续偏低,需长期反复输注红细胞进行治疗[36];3例(9.1%)[21-23]肾衰竭相关贫血,肾衰竭病程较长,缓慢进行性加重,肾性贫血为其常见并发症,主要原因为促红细胞生成素绝对或相对不足及尿毒症毒素对红细胞生成及其寿命的影响,表现为血红蛋白持续降低[37-39];3例(9.1%)[22,30]为肿瘤患者,有研究显示,30%~90%肿瘤患者在疾病进展和治疗过程中发生贫血,贫血发病率和贫血程度与年龄､肿瘤类型､治疗方案､药物剂量､治疗疗程等有关,多表现为红细胞数量减少､血红蛋白水平降低[40];2例(6.1%)患者患有消化系统疾病(胃溃疡和慢性胃炎),为慢性反复发作,病程较长,输血前血红蛋白分别为20g/L和29g/L,为极重度贫血,需及时给予输血治疗,改善组织器官氧供｡33例患者中16例报道了贫血病史,中位贫血时间为48(2,120)个月,呈现长期慢性贫血的特点｡此外,与中重度贫血组比较,极重度贫血组患者妇科类疾病占比更高(P<0.05),可能与妇科类疾病患者因周期性月经量多而失血,铁需要量增加而摄入量不足,更易形成极重度贫血有关,肿瘤患者占比更低(P<0.05),可能与样本量少有关｡

33例输血后PRES患者中,女性占比极高,为97.0%(32/33),平均(46±16)岁,其中极重度贫血患者22例,中重度贫血患者11例,无轻度贫血患者｡输血前血红蛋白14~92g/L,中位血红蛋白31(20,44)g/L;输血后PRES临床表现头痛患者占比最高,为81.8%(27/33),其次为癫痫发作[69.7%(23/33)]､视觉障碍[51.5%(17/33)]､血压升高[36.4%(12/33)],头痛症状居首位可能与输血导致脑血流增加引起的脑部高灌注有关,虽然PRES的发病机制尚不明确,但有研究显示头痛为脑过度灌注综合征的首发表现[41]｡影像学特征方面,本研究32例患者表现为血管源性水肿,1例表现为细胞毒性水肿合并血管源性水肿,白质病变累及部位枕叶占比最高,其次为顶叶､额叶､颞叶｡与既往研究结果相似[42],输血后PRES血管源性水肿发生率高于细胞毒性水肿,枕叶和顶叶部位最常受累,考虑可能是该部位脑血管调节功能弱,易引发血管源性水肿｡此外,与中重度贫血组相比,极重度贫血组白质病变累及部位顶叶占比更高[89.5%(17/19)比4/11,P=0.003],可能为样本量较小导致,但是临床需重视输血后顶叶受累表现｡输血后PRES相关脑水肿若及时诊断和治疗多可在数天或数周后消失,部分患者可能进展为脑出血､脑梗死[42]｡

输血后PRES可能发病机制为长期慢性贫血导致血红蛋白极低,产生低氧应激环境,机体通常通过代偿性脑血管舒张以维持足够的氧输送,而氧输送与血流速度和动脉氧含量相关,动脉氧含量与血红蛋白水平相关[43-44],贫血患者输血后红细胞的数量和血液总容量在较短时间内骤增,红细胞比容增加,血液黏度增加,导致大脑容量过载,脑血流速度增加,降低了低氧应激信号传导[43-44],而大脑后部顶叶､枕叶区域血管自主调节功能较弱,贫血(低灌注)缺氧本身也可对血-脑屏障连接产生不利影响[44-45],因此,突然或急性脑灌注过度超过脑血流的自动调节能力[46-47],导致血-脑屏障紧密连接破坏,引起急性脑血管内皮功能障碍,损伤血管内皮系统,毛细血管通透性增加;此外,红细胞输注后,血红蛋白水平升高可导致前列腺素､钙､血清素､一氧化氮和内皮素1等炎性物质释放,进一步加剧内皮功能障碍,对血-脑屏障的完整性产生破坏,使脑内液体和大分子物质通过受损的屏障从血管渗漏,导致血管源性水肿[48-49],早期发现和预防是改善PRES患者预后的关键｡

有研究基于文献复习纳入21例输血后PRES患者,输血至发生PRES(出现神经系统症状)的平均时间为7.1(1.0~18.0)d,且女性发病率较高[95.2%(20/21)][32]｡在输血治疗过程中,即使输入1个单位红细胞也可能激活炎症反应,影响免疫功能,增加氧化机制[50-51],提示对于女性极重度贫血患者,在输血治疗过程中和输血后的2周内密切观察患者头痛等神经系统症状,将患者输血补液容量负荷和脑灌注压､脑血流速度､脑组织氧供等相关指标纳入重点监测和输血后疗效评估可能是必要的,在维持患者血流动力学稳定的前提下应坚持小剂量､缓慢输注红细胞原则,平稳慢慢升高血红蛋白水平,避免血红蛋白水平升高幅度过高引起的PRES｡另外,由于输血后PRES具有可逆性,早期识别和干预治疗是预防和改善预后的关键,若贫血患者在输血过程中或输血后出现头痛､血压升高等症状,及早行经颅彩色编码超声和MRI检查对于及早发现PRES可能是有益的｡

本研究存在一定局限｡(1)输血后发生PRES极其罕见,本研究纳入的33例输血后PRES患者均基于病例报告文献获得,且样本量较小,未设置输血后未发生PRES患者作为对照组,存在偏倚风险;(2)本研究显示极重度贫血输血后PRES患者的血红蛋白水平升高(72.05±18.57)g/L,较中重度贫血输血患者更高,研究结论需多中心､大样本量､前瞻性观察队列研究验证｡

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